官方公布涿鹿金隅“1·9”六人死亡事故調(diào)查報(bào)告

  2018年1月9日凌晨，河北張家口市涿鹿金隅水泥有限公司發(fā)生一起安全事故，致6人死亡。當(dāng)時(shí)，河北省安監(jiān)局通報(bào)此事稱，該水泥公司委托涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司進(jìn)行水泥筒倉清倉作業(yè)時(shí)，未辦理有限空間作業(yè)許可證。因庫內(nèi)上部水泥結(jié)塊掉落，將作業(yè)人員掩埋，造成6人死亡。

  近日，張家口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局發(fā)布了《北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告》。

  報(bào)告主要講述了涿鹿金隅水泥有限公司、外委單位、事發(fā)部位、工程承攬和組織施工基本情況；事故發(fā)生經(jīng)過和事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況；事故發(fā)生原因及性質(zhì)；對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議；事故防范和整改措施建議。

  報(bào)告原文如下：

  2018年1月9日5時(shí)許，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥儲(chǔ)存庫清庫作業(yè)時(shí)，倉壁板結(jié)水泥及料粉大量塌落，造成清倉工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司6名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約599萬元。

  2018年1月10日上午10時(shí)，張家口市人民政府組織市安監(jiān)局、市工信局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、涿鹿縣政府及縣監(jiān)察局有關(guān)部門人員成立了市政府北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組，開展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，聘請(qǐng)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、北汽福田宣化公司兩名專家參與事故調(diào)查工作。

  事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問當(dāng)事人、查閱有關(guān)文件資料、專家組論證和咨詢法律顧問等，查明了該事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

  一、基本情況

  （一）北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司基本情況

  北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司是北京金隅集團(tuán)（股份）公司的全資子公司，歸金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司管理，屬國有企業(yè)，公司法人代表趙啟剛，公司位于河北省張家口市涿鹿縣臥佛寺鄉(xiāng)大斜陽村。工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證證號(hào)：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通過安全生產(chǎn)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)評(píng)，證書編號(hào)：冀AQBJC II 201700023，為安全生產(chǎn)誠信B級(jí)單位。金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司2017年12月11日任命冀東金隅水泥張家口區(qū)域公司經(jīng)理助理喬柱接替齊雪峰（同日調(diào)至金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司任副總經(jīng)理）負(fù)責(zé)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全工作。

  北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司現(xiàn)有職工300人，設(shè)置1室9部，其中物質(zhì)供應(yīng)部負(fù)責(zé)外委工程的采購，安全環(huán)保部負(fù)責(zé)安全管理。企業(yè)擁有日產(chǎn)4000噸熟料水泥生產(chǎn)線一條，年產(chǎn)水泥200萬噸。

  （二）外委單位基本情況

  涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司成立于2015年8月26日，法人代表鄭樹生，注冊(cè)資本五百萬元，營業(yè)許可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。鄭樹生為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，趙海軍為監(jiān)事，會(huì)計(jì)董磊山為兼職，以上管理層均為鄭樹生注冊(cè)涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司時(shí)臨時(shí)雇傭人員，其他所有員工均為根據(jù)工程需要臨時(shí)雇傭人員。

  公司經(jīng)營范圍：園林綠化及景觀工程，環(huán)保工程、環(huán)境治理工程設(shè)計(jì)；花卉、草坪機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、五金交電、工藝美術(shù)品、建材、裝飾材料銷售。

  （三）事發(fā)部位情況

  北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司共有6座筒型水泥儲(chǔ)存庫，專業(yè)編號(hào)：1#庫、2#庫、3#庫、4#庫、5#庫、6#庫，1#、4#水泥儲(chǔ)存庫設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8000噸，2#、5#水泥儲(chǔ)存庫設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8400噸，3#、6#水泥儲(chǔ)存庫設(shè)計(jì)儲(chǔ)存量為8800噸。本起事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于3#水泥儲(chǔ)存庫，其儲(chǔ)存庫筒倉總高度39米，其中上部圓柱體高約32米，下部錐體高7米，庫體內(nèi)徑15米。庫內(nèi)水泥密度按1.3噸/立方米計(jì)算，每米庫高大約可儲(chǔ)存230噸水泥。

  （四）工程承攬和組織施工情況

  2017年6月，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司向北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司提供了公司營業(yè)執(zhí)照，出具了蓋有市質(zhì)監(jiān)局公章的3人（祁貴軍、鄭曉明、康有雷）高空作業(yè)證以及清庫作業(yè)方案，經(jīng)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司物資供應(yīng)部副部長王青海初審，部長孫濤復(fù)核，原分管北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司物資采購工作的副經(jīng)理李新元審簽后，雙方簽訂了清理3#、5#水泥儲(chǔ)存庫的清庫協(xié)議。安全環(huán)保部代表北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司和涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司簽訂了清庫作業(yè)安全管理協(xié)議書，明確了雙方安全責(zé)任和義務(wù)。

  2017年6月22日至7月25日，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司完成了對(duì)5#水泥儲(chǔ)存庫的清庫工作。

  2017年12月初，水泥車間通知涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司進(jìn)行3#水泥庫清庫工作，此時(shí)3#水泥儲(chǔ)存庫物料庫位高約21米，庫存水泥約3700噸。1月7日，水泥車間停產(chǎn)檢修，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司繼續(xù)開始清庫作業(yè)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過。

  2018年1月7日晚，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司法人代表鄭樹生組織其公司雇傭人員莊寬明、莊治理等進(jìn)行了夜間清庫作業(yè)。8日，鄭樹生臨時(shí)雇傭趙玉兵、趙桂斌、邵紀(jì)財(cái)、李玉山、左錦瑞、趙興功6人，和莊寬明、莊治理共9人于19時(shí)5分在水泥車間磨房值班室集合，組織夜間清庫作業(yè)。安排莊治理（出料口清扒水泥物料）、莊寬明（溜槽口疏放水泥物料）、趙玉兵（用三輪車運(yùn)輸水泥物料）負(fù)責(zé)筒倉外作業(yè)，鄭樹生帶其余5人進(jìn)入3#水泥儲(chǔ)存庫筒倉內(nèi)進(jìn)行清庫作業(yè)。

  9日5時(shí)許，莊治理發(fā)現(xiàn)出料速度減慢，于是和趙玉兵兩人從庫側(cè)孔門進(jìn)入筒倉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)筒倉內(nèi)庫壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經(jīng)涌至庫側(cè)孔門邊，在物料低凹處散落著一個(gè)紅色安全帽和一個(gè)口罩，意識(shí)到庫內(nèi)6人可能被埋。莊寬明、莊治理立即在庫內(nèi)開始清理援救，趙玉兵則跑到公司大門口值班室向保安張學(xué)奎求助，之后又打電話通知其親戚朱愛民前來幫忙，朱愛民于5時(shí)24分撥打119電話向縣消防大隊(duì)報(bào)警求救。

  （二）事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況。

  北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司黨委書記、董事長趙啟剛和經(jīng)理助理喬柱等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到值班調(diào)度事故報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，組織對(duì)被困人員進(jìn)行施救，同時(shí)向縣政府報(bào)告。6時(shí)10分縣消防大隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開救援；6時(shí)50分，縣安監(jiān)局接到縣政府辦通知，立即向企業(yè)核實(shí)了情況；縣政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織安監(jiān)、醫(yī)療、通信、后勤保障、公安等相關(guān)部門人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)立即組織救援，成立了縣長殷飛任總指揮，主管副縣長牛宇航任副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，并設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)施救、醫(yī)護(hù)急救、信訪接待、輿論引導(dǎo)和安全保衛(wèi)5個(gè)工作小組。

  7時(shí)57分北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司通過電子郵件形式向縣安監(jiān)局報(bào)告情況。8時(shí)5分市政府和市安監(jiān)局接到報(bào)告后，啟動(dòng)市專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。市長武衛(wèi)東，市委常委、市委政法委書記王亞軍，市政府副市長、市公安局長姚愛國，市政府秘書長楊千河、副秘書長黃九寶，市安監(jiān)局局長范玉江、副局長王振清，市消防支隊(duì)支隊(duì)長劉志強(qiáng)、參謀長馬劍鋒、市監(jiān)察局副局長高悅以及市政府相關(guān)部門相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。9時(shí)30分市政府在事故現(xiàn)場(chǎng)成立指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮。11時(shí)20分市消防支隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加救援。13時(shí)左右省安監(jiān)局委派有關(guān)人員攜帶救援裝備到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。冀中能源張礦集團(tuán)礦山救護(hù)隊(duì)、市藍(lán)天救援隊(duì)也在市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)協(xié)調(diào)下派出救援專家參與現(xiàn)場(chǎng)救援。

  2018年1月9日8時(shí)20分救出2名被困人員，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。1月10日2時(shí)35分至3時(shí)10分相繼發(fā)現(xiàn)4名被困人員；3時(shí)40分至4時(shí)40分，4名被困人員陸續(xù)被救出并快速送往縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院救治， 5時(shí)50分經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡，最終確認(rèn)6名被困人員全部罹難。

  三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

  （一）事故發(fā)生的直接原因。

  作業(yè)人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時(shí)進(jìn)行清理作業(yè)，且?guī)靸?nèi)清理與庫外放料工作同步進(jìn)行；庫內(nèi)上部水泥結(jié)塊因受震動(dòng)引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

  （二）事故發(fā)生的間接原因。

  1、涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

  （1）施工主體不具備清庫作業(yè)資質(zhì)，違法承攬經(jīng)營范圍外的業(yè)務(wù)；經(jīng)調(diào)查其提供的3張高空特種作業(yè)操作證系偽造。

  涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司承攬本清庫工程時(shí)，只提供其營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼的復(fù)印件和3張高空特種作業(yè)操作證；未提供國家頒布的相關(guān)資質(zhì)證明和業(yè)績證明。

  《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》（AQ2047-2012）4.1規(guī)定清庫人員應(yīng)具有三年以上水泥工廠或高空作業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，年齡在21～50周歲。清理庫壁掛料的清庫人員必須持有高空懸掛作業(yè)特種作業(yè)操作證。

  （2）清庫作業(yè)未辦理有限空間危險(xiǎn)作業(yè)許可。

  （3）清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程。

  《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.4.2規(guī)定在庫頂距庫內(nèi)壁約500mm的一圓，每隔約2m鉆一個(gè)Φ25～30mm的圓孔，圓孔應(yīng)避開庫頂梁。每個(gè)圓孔穿一根安全繩，庫內(nèi)一端放到庫底，庫外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3kN的庫頂護(hù)欄或其它設(shè)備、設(shè)施上。

  （4）違反規(guī)定在夜間組織清庫作業(yè)；作業(yè)時(shí)庫頂未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致事故發(fā)現(xiàn)和事故初期撲救不及時(shí)。

  《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.1.2規(guī)定清庫作業(yè)應(yīng)在白天進(jìn)行，禁止在夜間和在大風(fēng)、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫；

  6.5.2規(guī)定清理庫底堆積物料，庫內(nèi)清庫人員多于2人時(shí)，每1名清庫人員應(yīng)配有1～2名庫頂監(jiān)護(hù)人員，但庫頂監(jiān)護(hù)人員總數(shù)不應(yīng)少于6人。

  （5）未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程；清庫作業(yè)未制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控和事故隱患排查治理工作；未落實(shí)清庫作業(yè)方案的安全措施，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

  2、北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位。

  （1）外委工程違法發(fā)包。負(fù)責(zé)物資采購的管理層嚴(yán)重失職，對(duì)承包方資質(zhì)關(guān)鍵資料漏審漏核，內(nèi)部審批流程形同虛設(shè)，是本起事故發(fā)生的主要原因。

  （2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。對(duì)承包方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止夜間違規(guī)清庫作業(yè)，是本起事故發(fā)生的又一主要原因。

  （3）安全管理制度制定不到位?！段ｋU(xiǎn)作業(yè)管理制度》中，對(duì)清庫作業(yè)沒有按照規(guī)程要求成立清庫領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫應(yīng)急預(yù)案，未經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)部門和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，未對(duì)清庫作業(yè)實(shí)行統(tǒng)一指揮。

  （4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，其提供的培訓(xùn)簽到記錄均為鄭樹生代簽。

  （5）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。對(duì)外委施工隊(duì)伍放任管理，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未監(jiān)督施工方落實(shí)清庫作業(yè)方案和安全措施。

  （6）有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施；未在3#水泥儲(chǔ)存庫設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)識(shí)；未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批準(zhǔn)入制度。

  （7）安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)落實(shí)不到位。未制定行動(dòng)方案，未層層動(dòng)員、層層落實(shí)，未實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)包聯(lián)，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。

  3、地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

  （1）涿鹿縣工信局。履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未督導(dǎo)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，2017年監(jiān)管股室未對(duì)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)本起事故負(fù)有直接監(jiān)督管理責(zé)任。

  （2）涿鹿縣安監(jiān)局。未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)行業(yè)管理部門監(jiān)督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)協(xié)調(diào)不力，雖完成對(duì)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司監(jiān)督檢查計(jì)劃，但不深入、不細(xì)致。對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

  （3）涿鹿縣政府履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，督促工信局、安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查不到位。對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

  （三）事故性質(zhì)認(rèn)定。

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

  （一）建議免予責(zé)任追究的人員。

  1、鄭樹生，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司法人代表。違法承攬超營業(yè)范圍的業(yè)務(wù)；違章組織、指揮清庫作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪和偽造國家機(jī)關(guān)證件罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條、第二百八十條，應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責(zé)任。

  2、趙貴兵，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  3、邵繼財(cái)，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  4、李玉山，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  5、左錦瑞，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  6、趙興功，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司臨時(shí)雇工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

  （二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員。

  1、王青海，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司物資供應(yīng)部副部長，負(fù)責(zé)外委施工單位資質(zhì)、作業(yè)人員持證情況審核。工作失職特別嚴(yán)重，對(duì)承包方資質(zhì)關(guān)鍵資料漏審漏核，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

  2、鮑亞東，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部副部長兼水泥車間主任。未監(jiān)督落實(shí)清庫安全作業(yè)方案和安全措施，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任，未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)和制止夜間清庫作業(yè)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

  （三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

  1、李波，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司水泥車間兼職安全員。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)清庫作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫作業(yè)的違章違規(guī)行為，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其開除處分。

  2、姚治中，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全環(huán)保部安全員。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)清庫作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實(shí)清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其開除處分。

  3、孫濤，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司物資供應(yīng)部部長，負(fù)責(zé)對(duì)外委施工隊(duì)伍資質(zhì)、特種作業(yè)人員證件復(fù)審。工作嚴(yán)重失職，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1.5萬元。

  4、王海，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部部長。未認(rèn)真落實(shí)水泥車間和外委工程的安全管理職責(zé)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1.5萬元。

  5、李新元，原金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司副經(jīng)理（現(xiàn)調(diào)任金隅冀東灤縣水泥有限公司紀(jì)委書記），負(fù)責(zé)外委施工隊(duì)伍資質(zhì)、特種作業(yè)人員證件終審。工作失職，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予撤職處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰4萬元。

  6、孫建超，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全環(huán)保部副部長。未認(rèn)真執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未嚴(yán)格對(duì)外委施工隊(duì)伍開展安全教育培訓(xùn)，對(duì)清庫作業(yè)未履行日常安全檢查職責(zé)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其降級(jí)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰0.8萬元。

  7、白寶劍，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全環(huán)保部部長。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其降級(jí)處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰1萬元。

  8、喬柱，金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司生產(chǎn)、設(shè)備、質(zhì)量、安全、環(huán)保等工作。未按照規(guī)定對(duì)外委施工單位安全檢查，疏于管理，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰2萬元。

  9、齊雪峰，原北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司副總經(jīng)理（現(xiàn)任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司副經(jīng)理），分管北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司生產(chǎn)、設(shè)備、質(zhì)量、安全、環(huán)保等工作。對(duì)相關(guān)部門和外委工程存在的問題和安全隱患失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過處分，并依據(jù)企業(yè)規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)處罰3.5萬元。

  10、張滿江，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司總經(jīng)理，協(xié)助董事長負(fù)責(zé)企業(yè)行政全面工作；同時(shí)兼任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司總經(jīng)理、黨委副書記。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的安全隱患和問題失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記大過處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由張家口市安監(jiān)局對(duì)其處以2017年度年收入40%的罰款，計(jì)9.1246萬元。

  11、趙啟剛，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司法人代表，董事長，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作；同時(shí)兼任金隅冀東水泥張家口區(qū)域公司董事長、黨委書記。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，公司安全生產(chǎn)管理不到位，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議北京金隅集團(tuán)（股份）公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記過處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由張家口市安監(jiān)局對(duì)其處以2017年度年收入40%的罰款，計(jì)11.0030萬元。

  （四）建議給予政紀(jì)處分的人員

  1、費(fèi)江，涿鹿縣工信局運(yùn)行監(jiān)測(cè)科負(fù)責(zé)人，事業(yè)編制人員。負(fù)責(zé)水泥建材行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。不依法履行日常監(jiān)管職責(zé)，未對(duì)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》建議給予記過處分。

  2、劉佃新，涿鹿縣工信局局長助理，分管運(yùn)行監(jiān)測(cè)科。不正確履行日常監(jiān)管職責(zé)，未組織對(duì)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》建議給予警告處分。

  3、耿天宏，涿鹿縣工信局局長。分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安委會(huì)給予通報(bào)批評(píng)。

  4、田效明，涿鹿縣安監(jiān)局綜合監(jiān)管二股股長，事業(yè)編制人員。負(fù)責(zé)全縣水泥建材行業(yè)安全監(jiān)管和安全專項(xiàng)整治工作。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》建議給予警告處分。

  5、高如峰，涿鹿縣安監(jiān)局副局長，分管綜合監(jiān)管二股。對(duì)監(jiān)管股室不正確履行日常監(jiān)管職責(zé)失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條第二款第（二）項(xiàng)，建議給予誡勉談話。

  6、李泌，涿鹿縣安監(jiān)局局長。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安委會(huì)給予通報(bào)批評(píng)。

  7、牛宇航，涿鹿縣人民政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條第二款第（二）項(xiàng)，建議給予誡勉談話。

  （五）問責(zé)單位建議

  1、責(zé)成涿鹿縣工信局、縣安監(jiān)局向涿鹿縣委、縣政府作出深刻檢查。

  2、責(zé)成涿鹿縣委、縣政府向張家口市委、市政府作出深刻檢查。

  （六）對(duì)事故責(zé)任單位行政處罰建議

  1、建議涿鹿縣政府有關(guān)部門對(duì)涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司依法吊銷其營業(yè)執(zhí)照。

  2、建議張家口市安監(jiān)局對(duì)北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)及國家安監(jiān)總局第77號(hào)令有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處以人民幣70萬元的罰款。

  五、事故防范和整改措施建議

  （一）要切實(shí)加強(qiáng)水泥儲(chǔ)存庫清庫作業(yè)的安全管理。全市水泥行業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開展清庫作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查。有關(guān)部門要督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《水泥工廠筒型儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》（AQ2047-2012）要求，嚴(yán)格落實(shí)清庫作業(yè)操作規(guī)程和安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)提高企業(yè)安全管理水平。鼓勵(lì)企業(yè)積極推廣使用自動(dòng)化清庫裝置，提高本質(zhì)安全水平。

  （二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司要將外委工程安全管理納入本企業(yè)整體安全管理工作中，統(tǒng)籌考慮。建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。

  （三） 切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司要在全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)全員、全方位、全過程的安全管理。

  （四）認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)。全市水泥建材行業(yè)尤其是北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司要通過本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育培訓(xùn)，將清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。由市安監(jiān)局負(fù)責(zé)督辦限時(shí)落實(shí)。

  （五）切實(shí)落實(shí)各部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。涿鹿縣工信局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，厘清職責(zé)，履職盡責(zé)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管。涿鹿縣安監(jiān)局要針對(duì)事故暴露出的問題，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)相關(guān)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)將安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到位。

  （六）牢固樹立新發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。涿鹿縣政府要結(jié)合貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持安全發(fā)展，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確各單位各部門的監(jiān)管責(zé)任。要結(jié)合事故教訓(xùn)和本區(qū)域安全監(jiān)管重點(diǎn)，盡全力抓好安全生產(chǎn)大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，堵塞監(jiān)管漏洞，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

  北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿

  金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調(diào)查組

  2018年3月29日

  有限空間作業(yè)似乎已經(jīng)成為了水泥行業(yè)的重災(zāi)區(qū)。從行業(yè)來看，采用水泥機(jī)器人清庫似乎還不是很普及，目前很多水泥庫清庫仍然是采用人工清理，該方法清庫效率低，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且容易造成安全事故，危險(xiǎn)程度相當(dāng)高；由于水泥庫內(nèi)環(huán)境惡劣，高粉塵濃度環(huán)境對(duì)清庫工人職業(yè)健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。

  據(jù)了解，水泥機(jī)器人清庫多重優(yōu)點(diǎn)，一是可有效清理凝固在倉體上的原料，縮短人工清理工作時(shí)間，提高工作效率；二是可將清理后的物料搬運(yùn)到其它物料倉內(nèi)，避免清理的廢料堆放形成二次污染；三是可將清理的物料變廢為寶，處理后進(jìn)行二次利用，為企業(yè)創(chuàng)造效益；四是有效避免清倉過程中物料坍塌造成的安全事故。

  在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革持續(xù)推進(jìn)的當(dāng)下，工業(yè)4.0大浪潮不斷引領(lǐng)制造業(yè)發(fā)展，水泥工業(yè)的智能化程度越來越高，不僅僅輻射有限空間作業(yè)。以中控室來說，司磅員、實(shí)驗(yàn)員、調(diào)度員等已經(jīng)被專家系統(tǒng)、智能控制系統(tǒng)等替代，這不僅令企業(yè)在準(zhǔn)確度和工作效率方面有巨大的提升，還能大幅減少對(duì)廠區(qū)工人的身體危害程度，減少企業(yè)人力成本。

  未來的水泥行業(yè)將不再是傳統(tǒng)的重工業(yè)，智能化升級(jí)才是未來發(fā)展的必然之勢(shì)。礦山開采智能化、原料處理無均化、生產(chǎn)管理信息化、生產(chǎn)控制自動(dòng)化、耐火材料無鉻化、物料粉磨無球化、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)無人化、生產(chǎn)過程可視化已經(jīng)不再是一句口號(hào)，而是對(duì)智能制造不斷的探索。

  熱力窯、重工設(shè)備、有限空間內(nèi)重污染的環(huán)境，這些都對(duì)水泥廠企業(yè)管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。水泥廠清庫機(jī)器人的推行不僅僅是一項(xiàng)設(shè)備的進(jìn)廠，而是管理思想的轉(zhuǎn)變，行業(yè)的一場(chǎng)革命。這場(chǎng)革命容不得半點(diǎn)疏忽和遲疑。

  工信部近日公示的2017年重點(diǎn)用能行業(yè)能效“領(lǐng)跑者”入選企業(yè)名單中，單位可比熟料綜合能耗最低僅95.7kgce/t，年初公布的213家第二批綠色工廠中也包括安徽銅陵海螺水泥有限公司等8家水泥企業(yè)。

  可見，水泥企業(yè)的也正在通過綠色轉(zhuǎn)型、超低能耗來刷新行業(yè)發(fā)展的新高度，從美國的“制造業(yè)回歸”、德國的“工業(yè)4.0”到中國的“兩化深度融合”戰(zhàn)略，都異曲同工地表達(dá)了同樣的內(nèi)容：用人工智能、技術(shù)創(chuàng)新引領(lǐng)工業(yè)生產(chǎn)方式的變革，拉動(dòng)工業(yè)經(jīng)濟(jì)的創(chuàng)新發(fā)展，正在成為不可逆轉(zhuǎn)的潮流趨勢(shì)。

  中國水泥網(wǎng)于2018年6月13-14日在杭州舉辦的“2018第十屆國際粉磨峰會(huì) 暨全球熟料貿(mào)易大會(huì)”，主題為“超低電耗 高性能水泥 無人值守”為主題，將邀請(qǐng)行業(yè)專家為您帶來物聯(lián)網(wǎng)、智能控制系統(tǒng)在水泥行業(yè)的應(yīng)用、包裝車間智能包裝、自動(dòng)裝車系統(tǒng)的應(yīng)用等專題報(bào)告，敬請(qǐng)關(guān)注！