四川瑞鼎商品混凝土有限公司“4·1” 機械傷害事故調(diào)查報告

4月1日，四川省攀枝花市東區(qū)四川瑞鼎商品混凝土有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約313.77萬元。

6月7日，攀枝花市東區(qū)人民政府網(wǎng)站公布了《四川瑞鼎商品混凝土有限公司 “4·1”機械傷害事故調(diào)查報告》。

據(jù)事故調(diào)查報告顯示，瑞鼎公司兩名工人對清理完積料后，告知調(diào)度室操作已確認皮帶通廊周圍無人。皮帶運行后，現(xiàn)場人員發(fā)覺有異常，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)一外包人員卡在皮帶和配重輪之間，該外包人員被救脫困后，經(jīng)搶救無效死亡。  

事故現(xiàn)場圖片

經(jīng)調(diào)查，死者系攀枝花久力施工勞務有限公司吳修坤，未接到作業(yè)指令，未與現(xiàn)場聯(lián)系，擅自進入作業(yè)現(xiàn)場，爬上還未斷電的2號線皮帶配重輪上。另外，瑞鼎公司員工馬榮違在未認真核查確定現(xiàn)場是否有人情況下，通過對講機讓調(diào)度室啟動2線皮帶開關(guān)，這兩點是導致事故發(fā)生的直接原因。

此外，瑞鼎公司存在未對安全技術(shù)交底清單進行培訓，直接交由久力勞務公司簽字；現(xiàn)場管理混亂，維修人員擅自進入作業(yè)區(qū)域等情況。久力勞務公司存在項目經(jīng)理未按照合同約定常駐現(xiàn)場，當班班長未辦理完畢取鑰匙、停電、拔插銷手續(xù)就安排作業(yè)人員開展準備工作等情況。

事故現(xiàn)場指認圖片

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組建議移交瑞鼎公司員工馬榮由攀枝花市公安局東區(qū)分局處理，對四川瑞鼎商品混凝土有限公司主要負責人鄧小寧、攀枝花久力施工勞務有限公司主要負責人王忠平分別處以上一年年收入40%罰款的行政處罰。

事故調(diào)查報告全文如下：

四川瑞鼎商品混凝土有限公司“4·1” 機械傷害事故調(diào)查報告

2023年4月1日8時33分，攀枝花市東區(qū)的四川瑞鼎商品混凝土有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約313.77萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年3月31日，瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員胡勇電話通知久力勞務公司工程施工負責人張春4月1日對瑞鼎公司2號線皮帶尾輪進行檢維修。2023年4月1日8時20分左右，久力勞務公司帶班班長康忠剛開完班前會，安排吳修坤準備葫蘆和鋼繩。隨后，康忠剛前往調(diào)度室辦理動火作業(yè)票和停電、拔插銷、掛牌等審批手續(xù)。8時25吳修坤進入瑞鼎公司荷花池攪拌站2號線上料皮帶尾輪處進行檢維修施工前準備工作。8:30瑞鼎公司調(diào)度室操作人員蔣科凱通過對講機和視頻監(jiān)控確認無人后啟動1號線。8時31左右吳修坤在沒有接到康忠剛指令及未有現(xiàn)場監(jiān)護人的情況下獨自一人爬上2號線皮帶配重滾筒處進行作業(yè)。

4月1日8時20分，瑞鼎公司馬榮、陶建斌（兩人為互保關(guān)系）對2號線開展日常工作。在清理完2號線皮帶尾輪積料后，馬榮通過對講機與調(diào)度室操作人員蔣科凱聯(lián)系，告知蔣科凱已檢查確認皮帶通廊周圍無人。8時32分蔣科凱與馬榮確認后啟動了2號線皮帶按鈕，感覺皮帶異常，并立即按停2號線皮帶。8時33分馬榮從皮帶尾輪行走至配重輪處聽到喊叫聲，并看到吳修坤卡在皮帶和配重輪之間，馬榮立即通過對講機呼叫救援。   

 （二）應急處置情況。

瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員喻建等人聽到對講機呼叫后，立即趕往出事地點（2號線皮帶配重輪處）組織人員于8:35開始施救，過程中撥打120電話并報告公司有關(guān)領導。通過采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進行施救。9時40分左右120救護車到達現(xiàn)場并進行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治，10時15分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）應急處置評估結(jié)論。

1.事故單位先期處置情況。事故發(fā)生后，瑞鼎公司現(xiàn)場管理人員喻建聽到對講機呼叫后，立即趕往事故發(fā)生地點（2號線皮帶配重輪處），在趕往事故發(fā)生地點過程中撥打120電話并報告公司有關(guān)領導，組織人員于8時35分開始施救。采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進行施救。9時40分，120救護車到達現(xiàn)場進行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治。

2.應急管理規(guī)章制度。四川瑞鼎商品混凝土有限公司制定了《生產(chǎn)安全應急管理制度》，明確了公司應急管理組織機構(gòu)、對生產(chǎn)安全事故應急救援預案的編寫、修訂、培訓、演練做出了規(guī)定。攀枝花鋼城集團坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

3.應急預案編制、培訓、演練、執(zhí)行情況。四川瑞鼎商品混凝土有限公司、攀枝花鋼城集團坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司均未按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639-2020）要求編制應急預案。四川瑞鼎商品混凝土有限公司編制了皮帶機、設備旋轉(zhuǎn)部位絞碾傷害事故現(xiàn)場處置方案，且開展過相關(guān)應急演練。攀枝花鋼城集團坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務有限公司未見相關(guān)應急演練記錄。

4.事發(fā)地人民政府處置情況。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視。區(qū)應急管理局接到事故報告后，立即啟動應急程序，會同區(qū)經(jīng)濟和信息化局、弄弄坪街道、市公安局東區(qū)分局等部門第一時間趕赴現(xiàn)場，指導應急處置救援工作，并啟動初步調(diào)查。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，根據(jù)《攀枝花市東區(qū)人民政府辦公室關(guān)于對區(qū)屬生產(chǎn)經(jīng)營單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請示的批復》（攀東府函〔2021〕9號），經(jīng)東區(qū)人民政府授權(quán)，于2023年4月1日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)經(jīng)濟和信息化局、區(qū)總工會、攀枝花市公安局東區(qū)分局、弄弄坪街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院、區(qū)紀委監(jiān)委參加。事故處置流程、響應時限均符合規(guī)定。

（四）善后處理情況。

事故發(fā)生后，久力勞務公司積極配合處理善后工作，已與死者家屬協(xié)商達成賠償協(xié)議。

二、基本情況

（一）事故單位：四川瑞鼎商品混凝土有限公司。

（二）事故時間：2023年4月1日8時33分。

（三）事故地點：四川瑞鼎商品混凝土有限公司廠區(qū)內(nèi)。

（四）事故類別：機械傷害。

（五）事故傷亡情況：死亡1人。