杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌暫行辦法

                                        關(guān)于印發(fā)杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌暫行辦法的通知

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
　　《杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
　　　　　　
　　　                     　                 杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌暫行辦法
　　
　　為完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職人員的門診醫(yī)療，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》和《杭州市社會保險費(fèi)征繳辦法》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
　　一、參保范圍和時間
　?。ㄒ唬┖贾菔袇^(qū)范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工，以及靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員（以下統(tǒng)稱在職人員）均應(yīng)參加企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌（以下簡稱在職門診統(tǒng)籌）。
　?。ǘ﹨⒈挝缓驮诼毴藛T應(yīng)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的同時，參加在職門診統(tǒng)籌。已參加杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保單位和在職人員，從本辦法實施之月起，自動納入在職門診統(tǒng)籌，并從當(dāng)月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。
　?。ㄈ┬聟⒓映擎?zhèn)基本醫(yī)療保險的用人單位和在職人員，應(yīng)在辦理基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)的同時辦理在職門診統(tǒng)籌參保繳費(fèi)手續(xù)，并從次月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。
　　二、基金籌集和管理
　?。ㄋ模┰诼氶T診統(tǒng)籌費(fèi)由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)在征收基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收；政府根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政策運(yùn)行情況予以適當(dāng)補(bǔ)貼。
　?。ㄎ澹﹨⒈挝话凑栈踞t(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，按月繳納2.5%的在職門診統(tǒng)籌費(fèi)（含《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》中規(guī)定提取的職工工資總額的0.5%）。
　　在職職工以本人上年度月平均工資為基數(shù)，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。
　　靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，按月繳納1.5%。
　　協(xié)繳人員在參保單位重新就業(yè)后，應(yīng)按照在職職工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)（含個人賬戶資金部分，下同）；未就業(yè)的，不繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)，并由同級財政按本統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資2%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。
　　六級及以上殘疾軍人（原二等乙級及以上革命傷殘軍人）個人的2%部分不繳納。
　　（六）參保單位繳納的在職門診統(tǒng)籌費(fèi)，在“勞動保險費(fèi)”或“事業(yè)支出（經(jīng)營支出）─對個人和家庭的補(bǔ)助支出─醫(yī)療費(fèi)”科目中列支。
　?。ㄆ撸┰诼氶T診統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩Ｊ胸斦块T根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的用款計劃，審核后按月?lián)芨丁?BR>　?。ò耍┰诼氶T診統(tǒng)籌基金用于建立在職人員個人賬戶，并支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍、應(yīng)由在職門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)（以下簡稱門診醫(yī)療費(fèi)）。
　　三、個人賬戶建立和管理
　?。ň牛┰诼毬毠ず蛥f(xié)繳人員的個人賬戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理，其個人賬戶資金按月劃入。靈活就業(yè)人員在退休前暫不建立個人賬戶。
　　（十）在職職工的個人賬戶資金由兩部分組成：一部分為個人繳納的2%部分；另一部分由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同年齡段，按其繳費(fèi)基數(shù)的一定比例，從在職門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人賬戶。具體劃入比例為：
　　1.35周歲以下的劃入0.4%；
　　2.35周歲至45周歲以下的劃入0.7%；
　　3.45周歲至退休前的劃入1%。
　　在職職工自滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個人賬戶劃入比例，其當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。
　?。ㄊ唬┪粗匦戮蜆I(yè)的協(xié)繳人員，到達(dá)法定退休年齡前的個人賬戶資金，按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；已在參保單位重新就業(yè)的協(xié)繳人員，其個人賬戶資金按在職職工劃賬標(biāo)準(zhǔn)和原協(xié)繳期間的劃賬標(biāo)準(zhǔn)合并計算確定。
　?。ㄊ┰诼毴藛T個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，個人賬戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
　?。ㄊ┰诼毴藛T終止本市基本醫(yī)療保險關(guān)系后，不屬本統(tǒng)籌地區(qū)參保對象的，憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)。
　　在職人員死亡后，由其繼承人或受遺贈人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的領(lǐng)取手續(xù)。
　　四、門診醫(yī)療管理
　　(十四)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，市勞動保障部門在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他有條件的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定在職人員門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并予以公布。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
　　(十五)在職人員門診醫(yī)療實行定點管理。在職人員可在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1-2家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如選擇2家，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同），并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整。
　　(十六)在職人員應(yīng)在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要可轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
　　(十七)在職人員在外地工作3個月以上的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記核準(zhǔn)后，可在當(dāng)?shù)乇救诉x擇的2家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　(十八)經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報銷。
　　(十九)在一個自然年度內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時，由個人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔(dān)。靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由個人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔(dān)。
　　超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)的比例分別為：在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個人承擔(dān)比例為24%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個人承擔(dān)比例為20%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個人承擔(dān)比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個人承擔(dān)比例為14%。
　　在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人承擔(dān)的比例按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　(二十)在職人員退休的當(dāng)年，其門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)退休前后的實際月份確定。
　　五、門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
　　(二十一)在職人員在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個人承擔(dān)的部分由個人向門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付；應(yīng)由在職門診統(tǒng)籌基金或個人賬戶資金支付的部分，由門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實行記賬。
　?。ǘ┰诼毴藛T在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生（含按規(guī)定報銷）的門診醫(yī)療費(fèi)實行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與各門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確。
　　(二十三)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
　　1.在本人門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)；
　　2.未經(jīng)審核或所附資料不全的醫(yī)療費(fèi)；
　　3.不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明的醫(yī)療費(fèi)；
　　4.住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)；
　　5.未按規(guī)定登記備案的特檢、特治和特藥費(fèi)用；
　　6.其他不屬基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)。
　　(二十四)在職人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)屬于以下情形的，由個人全額支付后按下列規(guī)定結(jié)算：
　　1.經(jīng)門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，回辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定結(jié)算在接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。
　　2.憑門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方在定點藥店購藥的費(fèi)用，回開具處方的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
　　3.在職人員因患急癥發(fā)生的符合急診規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，選擇2家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；選擇1家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
　　4.臨時離杭3個月內(nèi)的在職職工，因患臨時性疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，選擇2家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；選擇1家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
　　5.經(jīng)登記常駐外地工作的在職人員，在當(dāng)?shù)厮l(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由個人全額支付后，到市勞動保障部門指定的報銷機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報銷。
　　(二十五)市級及以上勞動模范（包括參照享受勞動模范醫(yī)療待遇的人員）、六級及以上殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時，由個人賬戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個人先行支付后，按原渠道解決。
　　六級及以上殘疾軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費(fèi)，由個人先行支付后，按原渠道解決。
　　六、其他
　　(二十六)本辦法實施前由單位建立的個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金，在2007年1月底前由用人單位轉(zhuǎn)至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并計入職工本人的歷年賬戶。
　　(二十七)本辦法中未涉及的有關(guān)問題按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　(二十八)本辦法的具體應(yīng)用問題由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。
　　(二十九)本辦法自2007年1月1日起施行。蕭山、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，制定本地區(qū)的實施辦法。