非生產(chǎn)安全事故！巢湖中材安徽水泥1人死亡事故調(diào)查報(bào)告來了...

2020年8月3日21時(shí)50分許，中材安徽水泥有限公司發(fā)生一起員工猝死事件。根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，巢湖市政府授權(quán)成立了巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查組。

9月3日，巢湖市應(yīng)急管理局發(fā)布《關(guān)于巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查報(bào)告的公示》，內(nèi)容顯示：

事故原因分析

1、排除中毒窒息、2、排除觸電：8月4日17時(shí)48分，事故調(diào)查組聘請(qǐng)電氣專家對(duì)中材安徽水泥有限公司C線斜拉鏈地坑8號(hào)弧形閥的電動(dòng)機(jī)外殼及限位開關(guān)部分進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，未發(fā)現(xiàn)明顯漏電現(xiàn)象。8月6日10時(shí)許，事故調(diào)查組聘請(qǐng)兩名合肥市電氣專家對(duì)事發(fā)部位的電氣設(shè)備進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果表明，接近開關(guān)接頭處包扎完好，無帶電體或線頭外露現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)線路老化、破損現(xiàn)象，現(xiàn)場(chǎng)通過拆除電源包扎物，測(cè)量接近開關(guān)電源線電壓為206.6V，線路對(duì)地（C線斜拉鏈線體）絕緣良好。3、排除物體打擊、機(jī)械傷害、高處墜落意外能量釋放造成的肌體創(chuàng)傷、4、死者金某生前身體情況：巢湖市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員調(diào)取了該公司2014年至2019年金某的健康體檢報(bào)告，顯示金某有房顫和心律不齊的心電圖體檢異常。

此外，8月7日，金某家屬出具書面證明，證明金某生前患有心臟病。

綜上，金某的猝死符合《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》第六條第三項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)過程中，突發(fā)疾病非遭受外部能量意外釋放造成的肌體創(chuàng)傷）導(dǎo)致死亡”的規(guī)定。

事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中材安徽水泥有限公司“8.3”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

原文如下：

2020年8月3日21時(shí)50分許，中材安徽水泥有限公司發(fā)生一起員工猝死事件。根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，巢湖市政府授權(quán)成立了巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》，巢湖市應(yīng)急管理局?jǐn)M對(duì)該事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核銷。

公示時(shí)間從2020年9月3日至2020年10月3日。公示期間，如有異議，請(qǐng)以書面或來電形式反饋至巢湖市應(yīng)急管理局（地址：巢湖市東風(fēng)路436號(hào)，電話：0551-82311925）。

附：巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查報(bào)告

巢湖市應(yīng)急管理局

2020年9月2日

巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查報(bào)告

2020年8月3日21時(shí)50分許，中材安徽水泥有限公司發(fā)生一起疑似觸電事故，造成1人死亡。

根據(jù)合肥市安委會(huì)辦公室《一般事故查處掛牌督通知書》（合安辦督〔2020〕140號(hào)）要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《合肥市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的通知》（合政辦秘〔2016〕96號(hào)）要求以及巢湖市人民政府授權(quán)，巢湖市成立由市應(yīng)急管理局為組長單位，市監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)和散兵鎮(zhèn)政府為成員單位的巢湖市中材安徽水泥有限公司“8·3”事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了相關(guān)處理建議?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

中材安徽水泥有限公司[1]。住所：安徽省巢湖市居巢區(qū)散兵鎮(zhèn)，法定代表人：朱某某，注冊(cè)資本：62612萬。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于位于中材安徽水泥有限公司C線斜拉鏈地坑內(nèi)8#作業(yè)工位。

事發(fā)時(shí)，該公司電工金旭站立在8#作業(yè)工位的梯臺(tái)上（圖二）維修接近開關(guān)（圖四），該公司生產(chǎn)一部大巡檢工段巡檢二班值班長郭某某在C線斜拉鏈地坑口休息（圖三）。郭某某發(fā)現(xiàn)金某時(shí)，金某側(cè)臥在C線斜拉鏈地坑內(nèi)8#作業(yè)工位附近的巡檢通道上（圖一）。

事發(fā)當(dāng)天多云，氣溫27~36℃，相對(duì)濕度0.83%。

圖一：事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖

圖二：事故現(xiàn)場(chǎng)圖

圖三：事故現(xiàn)場(chǎng)圖

圖四：限位開關(guān)

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2020年8月3日20時(shí)40分，中材安徽水泥有限公司C線斜拉鏈地坑窯巡檢鄭基祿發(fā)現(xiàn)該C線斜拉鏈11-12號(hào)弧形閥漏料，隨即通知巡檢值班長郭某某，二人一起對(duì)C線斜拉鏈地坑進(jìn)行檢查。檢查中鄭某某發(fā)現(xiàn)8號(hào)弧形閥感應(yīng)不到限位，于是通知當(dāng)班電工金某到現(xiàn)場(chǎng)檢修，金某到現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)8號(hào)弧形閥進(jìn)行了初步檢查，然后通知另一位電工王某某，到電氣室?guī)兔?。二人在電氣室?duì)8號(hào)弧形閥限位開關(guān)的電氣線路進(jìn)行了檢查，沒有發(fā)現(xiàn)有故障，但控制面板顯示為雙限位，表示限位開關(guān)有故障。于是對(duì)8號(hào)弧形閥限位開關(guān)進(jìn)行了斷電，并由金某帶了新的限位開關(guān)去C線斜拉鏈地坑對(duì)8號(hào)弧形閥的限位開關(guān)進(jìn)行更換，王某某待在電氣控制室實(shí)施監(jiān)護(hù)。

21時(shí)40分左右，金某通過對(duì)講機(jī)通知王某某送電進(jìn)行調(diào)試，王某某送電后，發(fā)現(xiàn)8號(hào)弧形閥的限位開關(guān)仍顯示為雙限位故障，通知金某，于是金某再次對(duì)該限位開關(guān)進(jìn)行了調(diào)整。21時(shí)50分許，在地坑通風(fēng)口休息的郭某某發(fā)現(xiàn)金某側(cè)臥在巡檢通道，頭朝南，意識(shí)不清，接著向巡檢負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并呼叫鄭某某等人，將金某抬出地坑，進(jìn)行心肺復(fù)蘇的救治。22時(shí)20分，120救護(hù)車達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，后經(jīng)合肥市第八人民醫(yī)院救治無效于當(dāng)日23時(shí)20死亡。

事故發(fā)生后，市公安局、應(yīng)急管理局、散兵鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)人即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故原因，協(xié)調(diào)處理善后工作。

8月7日，中材安徽水泥有限公司與死者家屬達(dá)成善后賠償協(xié)議，善后工作完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

金某，男，47歲，漢族，安徽省巢湖市人，事發(fā)前系中材安徽水泥有限公司電工，持低壓電工特種作業(yè)證且證件在有效期內(nèi)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為150萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故原因分析

1、排除中毒窒息、2、排除觸電：8月4日17時(shí)48分，事故調(diào)查組聘請(qǐng)電氣專家對(duì)中材安徽水泥有限公司C線斜拉鏈地坑8號(hào)弧形閥的電動(dòng)機(jī)外殼及限位開關(guān)部分進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，未發(fā)現(xiàn)明顯漏電現(xiàn)象。8月6日10時(shí)許，事故調(diào)查組聘請(qǐng)兩名合肥市電氣專家對(duì)事發(fā)部位的電氣設(shè)備進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果表明，接近開關(guān)接頭處包扎完好，無帶電體或線頭外露現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)線路老化、破損現(xiàn)象，現(xiàn)場(chǎng)通過拆除電源包扎物，測(cè)量接近開關(guān)電源線電壓為206.6V，線路對(duì)地（C線斜拉鏈線體）絕緣良好。3、排除物體打擊、機(jī)械傷害、高處墜落意外能量釋放造成的肌體創(chuàng)傷、4、死者金某生前身體情況：巢湖市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員調(diào)取了該公司2014年至2019年金某的健康體檢報(bào)告，顯示金某有房顫和心律不齊的心電圖體檢異常。

此外，8月7日，金某家屬出具書面證明，證明金某生前患有心臟病。

綜上，金某的猝死符合《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》第六條第三項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)過程中，突發(fā)疾病非遭受外部能量意外釋放造成的肌體創(chuàng)傷）導(dǎo)致死亡”的規(guī)定。

（二）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中材安徽水泥有限公司“8.3”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

五、處理建議

依據(jù)《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號(hào)）第二十二條規(guī)定，“在事故調(diào)查過程中，經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定不屬于生產(chǎn)安全事故的，由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的單位提出，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，終止生產(chǎn)安全事故調(diào)查。如需進(jìn)行其他調(diào)查的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)做好有關(guān)移交工作”的規(guī)定,建議由巢湖市應(yīng)急管理局請(qǐng)示巢湖市人民政府終止事故調(diào)查工作。

巢湖市中材安徽水泥有限公司

“8.3”事故調(diào)查組

2020年8月13日