福建一水泥廠耐火材料施工發(fā)生事故致1人死亡

2020年1月2日，福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項(xiàng)目現(xiàn)場1人受傷，經(jīng)送往龍巖市第一醫(yī)院搶救無效后死亡。

福建眾禹建設(shè)工程有限公司（福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項(xiàng)目）“1·2”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2020年1月2日15時(shí)15分，永定區(qū)應(yīng)急管理局接福建省永定興鑫水泥有限公司事故報(bào)告稱該公司技改工程耐火材料施工項(xiàng)目現(xiàn)場1人受傷,經(jīng)送往龍巖市第一醫(yī)院搶救無效后死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間向上級匯報(bào)。2020年1月6日，我區(qū)依法成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)工信科技局、公安分局、區(qū)總工會等單位組成福建眾禹建設(shè)工程有限公司“1·2”（福建省永定興鑫水泥技改工程耐火材料施工項(xiàng)目）起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)監(jiān)委參加，前往事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、取證。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況。現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程建設(shè)項(xiàng)目基本情況

福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項(xiàng)目（以下簡稱為“興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目”）位于我區(qū)龍?zhí)舵?zhèn)聯(lián)中村西坑興鑫水泥有限公司內(nèi)，項(xiàng)目總投資287.4萬元。該工程于2019年10月20日開工建設(shè)，建設(shè)工期110天。項(xiàng)目建設(shè)單位：福建省永定興鑫水泥有限公司。項(xiàng)目施工單位：福建眾禹建設(shè)工程有限公司。項(xiàng)目監(jiān)理：興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目系專業(yè)性項(xiàng)目，施工過程及質(zhì)量監(jiān)理由項(xiàng)目建設(shè)單位負(fù)責(zé)。

（二）企業(yè)基本情況

福建眾禹建設(shè)工程有限公司（以下簡稱為“眾禹公司”）成立于2009年2月10日，公司住所位于南平市進(jìn)步路23號806室，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼91350700685051475F,注冊資金2616萬元整，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人朱耀飛。資質(zhì)類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；電子與智能化工程專業(yè)承包貳級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證編號：（閩）JZ安許證字[2009]000192-1-1/2，有效期至2021年10月20日，主要負(fù)責(zé)人姚之武。眾禹公司與福建省永定興鑫水泥有限公司于2019年8月30日簽訂《施工合同》【甲方合同編號：B安-07】，眾禹公司興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目經(jīng)理姚水旺。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況

事發(fā)地點(diǎn)位于興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目C1級平臺（距地面高度約110米）。事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目C1級平臺上存有吊鉤下放耐火磚至C1級平臺約4米高度時(shí)散落的耐火磚（事發(fā)后裝進(jìn)小斗車放置一邊）；地面輔料倉庫過道堆放有尚未起吊的耐火磚及吊帶。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及施救情況

2020年1月2日7時(shí)30分左右，興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目施工隊(duì)長蘇賢陳發(fā)現(xiàn)在C1級平臺施工用的耐火磚數(shù)量不足，需從底層輔料倉庫過道往C1平臺吊運(yùn)耐火磚。蘇賢陳在與塔機(jī)司機(jī)孟鳳召取得聯(lián)系同意幫忙起吊耐火磚后，即通過對講機(jī)交待地面安全管理人員丁發(fā)有，要求丁發(fā)有捆好耐火磚（耐火磚外包裝用紙質(zhì)材料包裝，底部有一木制托盤）。丁發(fā)有收到指示信號后，將吊帶從兩箱耐火磚木制托盤底部穿過捆綁（兩箱縱向重疊堆放），捆綁好后通過對講機(jī)向塔吊司機(jī)發(fā)出下放吊鉤信號，吊鉤下放至地面，丁發(fā)有將吊帶放至吊鉤上，并向塔機(jī)司機(jī)發(fā)出起吊信號。塔機(jī)司機(jī)接到起吊信號后實(shí)施起吊。當(dāng)兩箱紙質(zhì)包裝的耐火磚起吊到高出C1級平臺一定高度后，在C1級平臺上的施工隊(duì)長蘇賢陳通過對講機(jī)指揮塔機(jī)吊臂順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一定角度停至耐火磚要下放的位置上方，然后指揮其下放吊鉤。當(dāng)耐火磚下放至離C1級平臺約4米高度時(shí)，紙質(zhì)包裝的兩箱耐火磚因捆綁不當(dāng)，重心向一側(cè)偏移擠壓導(dǎo)致包裝破裂，耐火磚散落。此時(shí)，C1級平臺上工人林明相正在搬運(yùn)之前遺留在C1級平臺上的施工用材料，且背向空中正散落的耐火磚，散落的耐火磚砸中林明相背部及盆骨位置倒地。蘇賢陳見狀，趕緊扶起林明相，不遠(yuǎn)處的另一工人陳尉也趕來幫忙。此時(shí)林明相意識清醒，向蘇賢陳和陳尉稱自己腰部砸傷有點(diǎn)痛，陳尉立即向地面請求安排車輛，蘇賢陳向項(xiàng)目經(jīng)理姚水旺電話匯報(bào)。

姚水旺接到蘇賢陳電話后，立即打電話叫司機(jī)蘇圣德將車輛開到技改現(xiàn)場等待。蘇賢陳將林明相背上已在地面等候的車輛立即送往龍巖市第一醫(yī)院救治。在龍巖市第一醫(yī)院拍完CT，經(jīng)醫(yī)生診斷后稱林明相有點(diǎn)嚴(yán)重，血壓上不來，后立即送重癥病房搶救，搶救至下午約一點(diǎn)半左右，搶救無效死亡，蘇賢陳向項(xiàng)目經(jīng)理姚水旺立即報(bào)告了該情況。

姚水旺接到蘇賢陳電話稱林明相經(jīng)搶救無效死亡后，立即向興鑫水泥有限公司作了匯報(bào)，并要求以興鑫水泥有限公司名義向政府有關(guān)部門上報(bào)。下午15時(shí)15分區(qū)應(yīng)急管理局收到興鑫水泥有限公司事故報(bào)告?zhèn)髡婕?。收件后，區(qū)應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局及區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。事發(fā)后，公安分局龍?zhí)杜沙鏊谝粫r(shí)間進(jìn)行了初步調(diào)查，并做了詢問筆錄；公安分局法醫(yī)前往市第一醫(yī)院對遇難者進(jìn)行勘驗(yàn)，確認(rèn)非刑事案件。

2020年1月4日，眾禹公司與遇難者家屬達(dá)成了工傷死亡賠償協(xié)議，遇難者遺體在當(dāng)天進(jìn)行火化。經(jīng)事故調(diào)查組評估，膳后工作總體有序得當(dāng)，未造成社會不良影響

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約82萬元，人員傷亡情況詳見下表：

四、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目）在起吊耐火磚施工材料過程中，用吊帶將兩箱紙質(zhì)外包裝的耐火磚縱向疊放捆綁并實(shí)施起吊，兩箱耐火磚被吊至一定高度后往C1級平臺下放過程中，疊放的耐火磚因捆綁不當(dāng)導(dǎo)致重心偏移擠壓，紙質(zhì)外包裝爆裂,包裝內(nèi)的耐火磚散落，砸中工人林明相，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1.眾禹公司工人林明相，安全意識淡薄，對公司已進(jìn)行吊裝技術(shù)交底并經(jīng)本人簽字確認(rèn)的情況下仍然在起重臂旋轉(zhuǎn)范圍下方作業(yè)。

2.眾禹公司現(xiàn)場安全管理、安全規(guī)章制度執(zhí)行、隱患排查不到位；違章指揮、違反操作規(guī)程、冒險(xiǎn)作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過對事故進(jìn)行廣泛的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故單位和責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議

1.林明相，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目）雜工，安全意識淡薄，在塔吊運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，仍然在起重臂旋轉(zhuǎn)范圍下方作業(yè)。對本起事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.蘇賢陳，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目）施工隊(duì)長，違章指揮安全管理人員丁發(fā)有實(shí)施應(yīng)由司索工進(jìn)行操作的捆綁作業(yè)；在C1級平臺指揮耐火磚吊運(yùn)前，未對起重臂旋轉(zhuǎn)范圍下方作業(yè)人員進(jìn)行清場，對本起事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議福建眾禹建設(shè)工程有限公司對其作出嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局備案。

3.丁發(fā)有，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目）安全管理人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，實(shí)施應(yīng)由司索工進(jìn)行捆綁的作業(yè)，耐火磚在下放過程中重心偏移擠壓，導(dǎo)致包裝袋爆裂耐火磚散落，對本起事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議福建眾禹建設(shè)工程有限公司對其作出嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局備案。

4.姚水旺，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目）項(xiàng)目經(jīng)理，未督促落實(shí)有關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行高空起吊作業(yè)規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全管理人員和作業(yè)人員的違章隱患排查不到位，造成林明相在起重臂旋轉(zhuǎn)范圍下方作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議福建眾禹建設(shè)工程有限公司對其作出嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局備案。

5.張珉，福建興鑫水泥有限公司安環(huán)部部長，代表公司履行對興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目安全監(jiān)督管理，履職中雖有開展對眾禹公司工人入場前安全教育培訓(xùn)及進(jìn)場后隱患排查治理，但未有效督促眾禹公司嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，隱患排查頻率和次數(shù)不足，從眾禹公司進(jìn)場至事發(fā)，僅在2019年11月進(jìn)行過一次安全檢查，且未發(fā)現(xiàn)安全隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議福建興鑫水泥有限公司依據(jù)公司管理規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人實(shí)施行政處罰的建議

1.眾禹公司在吊裝作業(yè)中，對林明相在起重臂旋轉(zhuǎn)范圍下方作業(yè)的行為未及時(shí)有效阻止，未能有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)，隱患排查治理不到位，造成發(fā)生1人死亡的事故。建議龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對福建眾禹建設(shè)工程有限公司實(shí)施25萬元的行政處罰。

2.朱耀飛，眾禹公司法人代表，眾禹公司(興鑫水泥耐火材料施工項(xiàng)目)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理和隱患排查不到位，未有效履行安全管理職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議龍巖市永定區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其實(shí)施2019年年度30%收入的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.福建眾禹建設(shè)工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)現(xiàn)場安全檢查工作，對現(xiàn)場作業(yè)進(jìn)行一次全面的檢查，強(qiáng)化重點(diǎn)區(qū)域、設(shè)施設(shè)備的管控措施和作業(yè)人員安全行為規(guī)范的責(zé)任落實(shí)，尤其要全面排查在作業(yè)過程中違章指揮、違章作業(yè)等行為，防止類似事故的發(fā)生。

2.福建眾禹建設(shè)工程有限公司應(yīng)在公司范圍內(nèi)開展一次事故警示教育活動，深刻吸取本起事故教訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全作業(yè)水平和安全防范意識，強(qiáng)化施工現(xiàn)場安全管理，確保安全生產(chǎn)作業(yè)。

3.福建興鑫水泥有限公司應(yīng)加強(qiáng)對各施工單位的監(jiān)督和檢查，開展事故警示教育活動，督促各施工單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對施工現(xiàn)場的隱患排查治理，落實(shí)隱患整改責(zé)任制，消除安全事故隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

4.龍?zhí)舵?zhèn)要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)項(xiàng)目建設(shè)現(xiàn)場安全隱患的執(zhí)法檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患堅(jiān)決按照隱患整改“五落實(shí)”的要求跟蹤到位，大力營造安全、有序、文明施工的安全生產(chǎn)良好氛圍。

福建眾禹建設(shè)工程有限公司（福建省永定興鑫水泥技改工程耐火材料施工項(xiàng)目）“1·2”起重傷害事故調(diào)查組

2020年3月22日