我為職工辦實(shí)事｜您應(yīng)該知道的工會(huì)會(huì)員互助保險(xiǎn)福利

北京市職工互助保障常見(jiàn)問(wèn)題解答

1、會(huì)費(fèi)型互助保障活動(dòng)-投保相關(guān)

（1）個(gè)人能參加互助保障活動(dòng)嗎？

答：職工互助保障活動(dòng)是依托各級(jí)工會(huì)組織開(kāi)展的，不對(duì)職工個(gè)人，職工參加互助保障活動(dòng)必須依托所在單位工會(huì)組織集體參保。

（2）職工有過(guò)病史或正在患病是否參保？

答：可以參保，重疾類(lèi)的保障活動(dòng)在出險(xiǎn)理賠時(shí)與病史或正在罹患的有關(guān)疾病不予理賠；醫(yī)療類(lèi)的保障活動(dòng)在出險(xiǎn)理賠時(shí)與病史或正在罹患的有關(guān)疾病可以理賠。

（3）企業(yè)已經(jīng)給職工參加了補(bǔ)充醫(yī)療，是否還可以參加職工互助保障活動(dòng)？

答：可以參加，職工互助保障活動(dòng)不與商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)保險(xiǎn)沖突。

（4）退休職工能參加職工互助保障活動(dòng)嗎？

答：職工互助保障是面向在職職工進(jìn)行保障，退休職工不可以參保。但對(duì)于臨近退休年齡的職工，我們還是采取了人性化的管理辦法，只要沒(méi)有辦理退休手續(xù)，不論差多少天，仍可以參加保障活動(dòng)。

2、會(huì)費(fèi)型互助保障活動(dòng)-理賠相關(guān)

（1）職工出險(xiǎn)后怎樣申請(qǐng)理賠？

方式一 使用互助保障小程序進(jìn)行個(gè)人理賠申報(bào)

參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參?！白≡横t(yī)療”的在職職工，并同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：

1）使用小程序申報(bào)理賠，需在出院之日起30個(gè)工作日后進(jìn)行申報(bào)。

※職工需在住院之日起2年內(nèi)進(jìn)行申報(bào)，超期不予申報(bào)。

2）申報(bào)“住院醫(yī)療”理賠，應(yīng)滿(mǎn)足：

①年度首次住院，單次住院自付一費(fèi)用大于1300元。

②二次及以上住院，單次住院自付一費(fèi)用大于650元。

在微信的搜索框中輸入“北京市職工互助保障會(huì)員服務(wù)平臺(tái)”，點(diǎn)擊該小程序：

1）進(jìn)入互助保障小程序點(diǎn)擊“理賠申請(qǐng)”；

2）點(diǎn)擊申請(qǐng)理賠，進(jìn)入理賠申報(bào)頁(yè)面（首次登錄需要完成綁定）；

3）閱讀申報(bào)條件；

4）錄入北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單中交易流水號(hào)；

5）上傳身份證正反面照片；

6）提交理賠申請(qǐng)。

方式二 通過(guò)工會(huì)申報(bào)

注：理賠審核通過(guò)后，互助金將于10個(gè)工作日后直接打入銀行卡，請(qǐng)職工及時(shí)關(guān)注短信提示。

（2）退休了是否還能享受《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)》和《在職職工住院津貼互助保障活動(dòng)》？

答：職工退休后出險(xiǎn)，若退休前參加的互助保障活動(dòng)仍在責(zé)任期內(nèi)，可以享受相應(yīng)活動(dòng)的理賠，但須提供退休證復(fù)印件，證明本人投保時(shí)還未辦理退休手續(xù)，且保障責(zé)任期結(jié)束后不能再投保。

（3）急診留觀(guān)的費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)？

答：能。須出具加注“急診留觀(guān)”字樣的專(zhuān)用收費(fèi)收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表》，與相關(guān)的住院資料一同申報(bào)。

（4）參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)外派職工是否可以參加職工互助互保障活動(dòng)？

答：可以參加各項(xiàng)互助保障活動(dòng)。其中，參加《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)》及暖·互助《在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃》的職工，出險(xiǎn)后如在外地二級(jí)以上醫(yī)院住院治療，經(jīng)北京市醫(yī)保結(jié)算后進(jìn)行理賠。

（5）如何確定職工是否患有重大疾病保障活動(dòng)所列的30類(lèi)重大疾病？若職工在免責(zé)期和減責(zé)期患有30類(lèi)重大疾病的一種或多種疾病該如何理賠？

答：以職工病理報(bào)告診斷為準(zhǔn)，確定職工是否患有重大疾病保障活動(dòng)所列的30類(lèi)重大疾病，在免責(zé)期內(nèi)被保障人患有上述30類(lèi)重大疾病的一種或者多種，不享受保障待遇；在減責(zé)期內(nèi)被保障人患有30類(lèi)重大疾病的一種或多種，可以一次性領(lǐng)取500元慰問(wèn)金（每份），本期保障責(zé)任終止。

（6）如果職工患有12類(lèi)女職工特殊疾病的一種或多種時(shí)，如何賠付？

答：在本保障活動(dòng)生效60日（不含）后，會(huì)員首次確診患有12類(lèi)女職工特殊疾病中的一種或多種時(shí)，可以一次性領(lǐng)取女職工特殊疾病保障待遇終止。

（7）投?！芭ぬ夭　北Ｕ匣顒?dòng)（一年期），如果職工因患原位癌領(lǐng)到慰問(wèn)金還可否繼續(xù)投保女工特病？

答：可以，領(lǐng)取完慰問(wèn)金后本期保障責(zé)任終止，可以繼續(xù)投保，但要在單位集體續(xù)投保時(shí)再辦理投保。

（8）一年期重大疾病保障活動(dòng)保障的范圍是什么？

答：本保障活動(dòng)保障的重大疾病包括30類(lèi)，分別是：

急性心肌梗塞；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)）；原發(fā)性惡性腫瘤（類(lèi)）；慢性腎衰竭（尿毒癥）；重要器官移植；白血??；顱內(nèi)原發(fā)腫瘤手術(shù)；嚴(yán)重?zé)C傷；截癱；肢體缺失；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；雙目失明；語(yǔ)言能力喪事；重癥帕金森?。粐?yán)重阿爾茲海默??；心臟瓣膜移植術(shù)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；急性或亞急性重癥肝炎；慢性肝功能衰竭失代償期；嚴(yán)重重癥肌無(wú)力；嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥；深度昏迷；雙耳失聰；嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、腦中風(fēng)后遺癥；嚴(yán)重腦損傷；重型再生障礙性貧血；主動(dòng)脈手術(shù)；系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?。

（9）職工突然猝死可以申請(qǐng)?jiān)诼毬毠ひ馔獾睦碣r嗎？

答：猝死要看死因，如果是突然的、非本意、有外來(lái)致害物且非疾病的意外事故造成的突發(fā)性死亡可以申請(qǐng)理賠，但如果猝死的原因是有職工本身的內(nèi)在疾病造成的，如心源性猝死、腦淤血等都不屬于本活動(dòng)的保障范圍。

（10）投?！芭ぬ夭　北Ｕ匣顒?dòng)（一年期）和重大疾病保障活動(dòng)，員工如確診保障內(nèi)的重疾（和女工特病）可以同時(shí)申請(qǐng)相應(yīng)的互助金理賠嗎？

答：在保障活動(dòng)生效60日（不含）后，會(huì)員可以提交相應(yīng)申報(bào)資料。以職工病理報(bào)告診斷為準(zhǔn)，確定職工是否患有重大疾病保障活動(dòng)所列的30類(lèi)重大疾病，在免責(zé)期內(nèi)被保障人患有上述30類(lèi)重大疾病的一種或者多種（女工特病的一種或多種），不享受保障待遇，相應(yīng)活動(dòng)在本期保障責(zé)任終止。

3、公益型互助保障活動(dòng)

（1）哪類(lèi)之職工可以享受到工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡二次報(bào)銷(xiāo)？

答：參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市總工會(huì)管理的工會(huì)會(huì)員，并持有工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡的在職職工，由市總和區(qū)、局總公司兩級(jí)工會(huì)為會(huì)員交納經(jīng)費(fèi)，享受工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡二次報(bào)銷(xiāo)。

（2）“暖·互助”工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡二次報(bào)銷(xiāo)是針對(duì)哪一部分的費(fèi)用？

答：包括門(mén)診、住院兩個(gè)部門(mén)。門(mén)診部分是針對(duì)職工在一個(gè)自然年度內(nèi)不超過(guò)封頂線(xiàn)的“自付一”部分的累計(jì)金額減去起付線(xiàn)（1800元），按20%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；住院部分是針對(duì)職工每次住院不超過(guò)封頂線(xiàn)的“自付一”部分減去起付線(xiàn)（首次住院1300元，二次及以上住院650元），剩余部分按20%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

（3）什么是“自付一”？

答：“自付一”是醫(yī)保范圍內(nèi)職工自付金額中的一部分，在醫(yī)療收費(fèi)清單專(zhuān)列此項(xiàng)，但沒(méi)有累計(jì)值?！芭せブ庇?jì)劃賠付僅以“自付一”金額作為基數(shù)，職工“自付二”和“自費(fèi)”不在保障范圍內(nèi)。另“自付一”中包含起付線(xiàn)金額。

（4）“暖·互助”報(bào)銷(xiāo)形式？

答：目前采用工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡信息與社保數(shù)據(jù)對(duì)接的方式，由中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)北京辦事處軟件系統(tǒng)核算互助保障金額，直接打入職工個(gè)人工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡賬戶(hù)中，所以要求職工工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡信息務(wù)必準(zhǔn)確，才能獲取社保信息及時(shí)得到理賠。

（5）“暖·互助”工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡二次報(bào)銷(xiāo)是否需要職工上報(bào)紙質(zhì)單據(jù)？

答：職工在上一個(gè)自然年度內(nèi)門(mén)診或住院費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)封頂線(xiàn)的部分，不需要上報(bào)任何單據(jù)。超過(guò)封頂線(xiàn)的部分，一年報(bào)銷(xiāo)一次，由辦事處通過(guò)工會(huì)三級(jí)服務(wù)體系逐級(jí)通知到職工。

（6）“暖·互助”報(bào)銷(xiāo)周期是多久？

答：參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按季度報(bào)銷(xiāo)，下季度報(bào)銷(xiāo)上季度的，即第一季度醫(yī)療費(fèi)用在第二季度報(bào)銷(xiāo)，第二季度費(fèi)用在第三季度報(bào)銷(xiāo)，以此類(lèi)推。

（7）職工在年中新辦卡，是否可以享受到上半年的暖·互助“二次報(bào)銷(xiāo)”？

答：職工工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡的首次開(kāi)卡時(shí)間在該年12月31日之前并沒(méi)有完整信息，就可以享受到該年全年的二次報(bào)銷(xiāo)。

（8）“暖·互助”與單位二次報(bào)銷(xiāo)沖突嗎？

答：暖·互助封頂線(xiàn)以?xún)?nèi)“自付一”金額報(bào)銷(xiāo)與單位二次報(bào)銷(xiāo)不沖突，是通過(guò)社保數(shù)據(jù)篩查職工醫(yī)療費(fèi)用信息，然后直接將互助金打入職工工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡。封頂線(xiàn)以上部分“自付一”報(bào)銷(xiāo)與單位二次報(bào)銷(xiāo)有影響。

（9）如果工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡丟失怎么辦？

答：如果職工工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡丟失，請(qǐng)盡快到北京銀行掛失補(bǔ)辦，銀行信息會(huì)自動(dòng)在工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡信息庫(kù)中更新。

（10）如果職工調(diào)動(dòng)工作，是否還可以享受工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡二次報(bào)銷(xiāo)？

答：職工如果調(diào)動(dòng)工作，應(yīng)及時(shí)將工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡庫(kù)信息同步調(diào)動(dòng)，調(diào)出單位工會(huì)做調(diào)出，調(diào)入單位工會(huì)做調(diào)入，不會(huì)影響二次報(bào)銷(xiāo)。

（11）如何知道是否打款？

答：職工以持工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡到北京銀行或ATM機(jī)查詢(xún)的自己賬戶(hù)余額為準(zhǔn)，另外，辦事處會(huì)在打款同時(shí)讓北京銀行代發(fā)打款短信，但如果職工工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡信息中沒(méi)有留存手機(jī)號(hào)碼，就收不到打款短信，所以建議職工完善工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡庫(kù)中的手機(jī)號(hào)碼信息。

（12）職工很早辦了工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡，但一直沒(méi)有享受到二次報(bào)銷(xiāo)為什么？

答：出現(xiàn)這種情況，職工應(yīng)盡快到單位工會(huì)核實(shí)自己的京卡信息中姓名、身份證號(hào)碼是否有誤，有誤應(yīng)盡快更正，在當(dāng)年12月31日前完成修改，還可以享受當(dāng)年的二次報(bào)銷(xiāo)。

（13）哪些職工可以享受《非工傷意外傷害及家財(cái)損失綜合互助保障計(jì)劃》？

答：由北京市總工會(huì)管理的工會(huì)會(huì)員，并持有工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡的在職職工，都可以免費(fèi)享受該保障計(jì)劃。

（14）職工非北京戶(hù)籍，但單位為其辦理了工會(huì)會(huì)員互助服務(wù)卡，他在外地的房子意外起火或水暖管爆裂是否可以享受家財(cái)損失的保障？

答：不可以，本計(jì)劃所保障的房產(chǎn)為北京地區(qū)具有房屋產(chǎn)權(quán)證的固定住所（含租住他人具有房屋產(chǎn)權(quán)證的固定住所，出險(xiǎn)只能由承租人或出租人一方的被保障人申報(bào)領(lǐng)取互助金）。