豐都建典水泥有限公司“9·20”車輛傷害 事故調(diào)查報(bào)告

2022年9月20日9時(shí)52分左右，豐都建典水泥有限公司水泥裝卸工鄧某某站在貨車車箱上裝水泥過程中，由于裝載水泥車輛駕駛員陳某某提前啟動(dòng)車輛前行，鄧某某未來得及下車而隨著車輛的行駛從車箱上墜落至地面受傷，后經(jīng)搶救無效于次日10時(shí)37分死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失109.3萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣總工會(huì)、縣公安局、縣經(jīng)信委等部門派員組成的豐都建典水泥有限公司“9·20”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)了縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“實(shí)事求是、四不放過”原則經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位及相關(guān)概況

（一）豐都建典水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱建典公司），成立于2004年11月01日。類型為有限責(zé)任公司。注冊(cè)地址：重慶市豐都縣湛普鎮(zhèn)白水村一組。法定代表人：秦某某。注冊(cè)資本：貳佰陸拾陸萬壹仟捌佰元整。經(jīng)營(yíng)范圍：水泥制造；水泥銷售。該公司辦理了營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500230671018949B）、全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證（證書編號(hào)XK08-001-01974）等有效證照。

（二）陳某某，男，50歲，身份證號(hào)5123******6233，家住重慶市豐都縣******，務(wù)農(nóng)，事故車輛(車牌渝A-***H）所有者。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

通過調(diào)查并獲取卸貨現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控還原事故發(fā)生過程：2022年9月20日上午9時(shí)18分，陳某某駕駛一輛輕型自卸貨車到建典公司裝水泥，并將車停在卸貨口（第一輸送帶）下方。陳某某的兒子開票后，建典公司工人敖建平按照程序先上樓梯開行車開關(guān)，然后到陳某某車上開傳送帶開關(guān)。9時(shí)46分13秒，敖某某將傳送出來的包裝水泥放到陳某某貨車車箱后部空著的位置（陳某某車斗內(nèi)前部原有石粉，后部空著的），陳某某在車頭前面站著看。敖某某裝了四五袋水泥后就停了。9時(shí)47分58秒，鄧某某上到陳某某的車上。9時(shí)48分29秒，鄧某某與敖某某一起裝水泥。9時(shí)51分13秒，水泥即將裝完，敖某某就下車到旁邊（第二輸送帶）另外一個(gè)車上去裝水泥。鄧某某繼續(xù)留在車上關(guān)傳送帶、關(guān)行車開關(guān)等掃尾工作。9時(shí)51分30秒，駕駛員陳某某上車并關(guān)閉車門。9時(shí)51分36秒，駕駛員陳某某，看了一下后視鏡，沒看到人，就發(fā)動(dòng)車輛往前行駛。9時(shí)51分40秒，站在陳某某貨車車廂上操作的鄧某某，隨著車輛的行駛慣性從車上墜落至地上，頭部著地受傷，安全帽掉落在離鄧某某2米遠(yuǎn)的地上。陳某某不知道發(fā)生了事故，直到把車開到離裝水泥處約20米遠(yuǎn)的地磅處時(shí)，才被敖某某喊了回來。當(dāng)時(shí)陳某某還以為是水泥未裝完，回來后才知發(fā)生了事故。

（二）現(xiàn)場(chǎng)救援情況

事故發(fā)生后，建典公司立即組織人員進(jìn)行搶救并電話通知120。2022年9月20日10時(shí)03分，湛普鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車到達(dá)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，檢查后立即將鄧某某送到豐都縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。2022年9月21日10時(shí)37分，鄧某某因閉合性顱腦損傷搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，建典公司在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向縣應(yīng)急局和縣經(jīng)信委等相關(guān)部門報(bào)告了該起事故。

三、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

姓名：鄧某某，性別：男，年齡：58歲，民族：漢族，身份證號(hào)：5123******213。家庭住址：豐都縣湛普鎮(zhèn)****。豐都建典水泥有限公司包裝班工人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣109.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故發(fā)生的直接原因

鄧某某違反安全操作規(guī)程，在1.9米高的貨車上作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽（未系下頜帶）；貨車駕駛員陳某某未確認(rèn)車上是否有人就啟動(dòng)車輛行駛，導(dǎo)致在其車上仍在作業(yè)的鄧某某隨著車輛前行慣性而墜落至地上，頭部著地受傷不治身亡。鄧某某和陳某某的不安全行為是鄧某某頭部遭受重創(chuàng)致死的直接原因。

2.事故發(fā)生的間接原因

（1）建典公司未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，從業(yè)人員鄧某某高處作業(yè)時(shí)未系安全帶，導(dǎo)致陳某某啟動(dòng)車輛前行時(shí)鄧某某從車上墜落至地面，同時(shí)由于鄧某某沒有正確佩戴安全帽，在其墜落時(shí)安全帽就落地撞飛了，未能起到防護(hù)作用，致使鄧某某頭部受重創(chuàng)而亡。

（2）建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳某某未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，作業(yè)時(shí)沒有安排人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全監(jiān)管，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無人糾正陳某某、鄧某某兩人的嚴(yán)重違章不安全行為，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。

（3）建典公司的主要負(fù)責(zé)人譚某某對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，直至發(fā)生事故。

（二）事故性質(zhì)

通過對(duì)造成本次事故原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、行業(yè)監(jiān)管部門履職情況

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)相關(guān)安全監(jiān)管部門的履職情況進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：

（一）縣經(jīng)信委履職情況

按照機(jī)構(gòu)改革后“三定”方案規(guī)定，縣經(jīng)信委是建典公司的行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)建典公司安全生產(chǎn)。經(jīng)調(diào)查，縣經(jīng)信委開展了以下工作：一是將建典公司納入了第三督導(dǎo)小組的督導(dǎo)企業(yè)。2022年初，縣經(jīng)信委制定了《豐都縣經(jīng)信委2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，下發(fā)了《中共豐都縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)黨組關(guān)于成立全縣規(guī)上工業(yè)企業(yè)及直管行業(yè)督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，將建典公司納入了第三督導(dǎo)小組的督導(dǎo)企業(yè)。同時(shí)下發(fā)了《豐都縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)轉(zhuǎn)發(fā)開展工貿(mào)行業(yè)“四涉一有限一使用”專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》。二是開展了安全檢查。于2022年3月16日編寫了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法現(xiàn)場(chǎng)檢查方案，3月17日對(duì)建典公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)了13項(xiàng)隱患，其中1-6項(xiàng)要求企業(yè)立即進(jìn)行了整改，7-13項(xiàng)責(zé)令企業(yè)限期整改，下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書，按要求于2022年4月15日對(duì)其進(jìn)行了整改復(fù)查。三是在重點(diǎn)時(shí)段召開安全工作會(huì)。專題組織企業(yè)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，傳達(dá)中市縣相關(guān)會(huì)議精神以及一系列安全文件要求等，督促企業(yè)落實(shí)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

（二）縣應(yīng)急局履職情況

經(jīng)調(diào)查，縣應(yīng)急局履行了工貿(mào)綜合監(jiān)管職能：一是編制了年度安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃，結(jié)合工作監(jiān)管實(shí)際，輪流將全縣規(guī)上工貿(mào)企業(yè)納入了該計(jì)劃中。二是按計(jì)劃逐年進(jìn)行安全大檢查。實(shí)施檢查前，縣應(yīng)急局工貿(mào)科按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃、編制了現(xiàn)場(chǎng)檢查方案，對(duì)建典公司開展了執(zhí)法檢查。三是嚴(yán)格督促落實(shí)隱患整改。在檢查中排查出的隱患及問題，均責(zé)令建典公司限期進(jìn)行了整改驗(yàn)收。四是積極推進(jìn)企業(yè)“兩單兩卡”的落實(shí)。2022年4月1日，為加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)監(jiān)管工作，縣應(yīng)急局對(duì)全縣工貿(mào)企業(yè)（包括建典公司）組織了兩單兩卡現(xiàn)場(chǎng)會(huì)暨工貿(mào)安全生產(chǎn)工作會(huì)，部署了兩單兩卡推進(jìn)落實(shí)工作。五是開展了安全教育培訓(xùn)。2022年6月6日，縣應(yīng)急局組織開展了全縣工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專題教育培訓(xùn)，建典公司也參加了此次培訓(xùn)。

六、事故責(zé)任人及事故責(zé)任單位的處理建議

（一）責(zé)任人的處理建議

1.鄧某某，建典公司包裝班工人，違反本單位的安全操作規(guī)程，在貨車上作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽，貨車突然啟動(dòng)前行時(shí)墜落至地面頭部受傷而亡。其不安全行為是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因之一，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.陳某某，裝載水泥貨車駕駛員，未確認(rèn)車廂上是否有作業(yè)人員在作業(yè)的情況下啟動(dòng)車輛前行，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送縣公安局進(jìn)一步調(diào)查處理。

3.建典公司主要負(fù)責(zé)人譚某某，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致本單位的安全管理制度和責(zé)任不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：……（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；……”，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議縣應(yīng)急局按照相關(guān)法律法規(guī)給予其行政處罰。

（二）責(zé)任單位的處理建議

建典公司一是未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程。從業(yè)人員鄧賢烈在貨車上高處作業(yè)時(shí)未系安全帶、未正確佩戴安全帽；二是建典公司與外來裝載水泥的車輛駕駛員陳某某未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，沒有安排人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全監(jiān)管，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無人糾正陳某某、鄧某某兩人的嚴(yán)重違章不安全行為，導(dǎo)致發(fā)生此次事故。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；……”、第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”、第四十八條“兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)”之規(guī)定，建典公司對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，建議縣應(yīng)急局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予其行政處罰。

七、相關(guān)監(jiān)管單位的處理建議

（一）縣經(jīng)信委作為建典公司的行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)建典公司安全生產(chǎn)。經(jīng)調(diào)查，對(duì)建典公司進(jìn)行了安全檢查和督導(dǎo)，對(duì)檢查出的隱患進(jìn)行了督促整改閉環(huán)。調(diào)查組認(rèn)為，縣經(jīng)信委履行了本單位的職能職責(zé)，建議不予追究其責(zé)任。

（二）縣應(yīng)急局根據(jù)年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，對(duì)建典公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，對(duì)檢查出的安全隱患進(jìn)行了督促整改閉環(huán)。履行了應(yīng)急局對(duì)工貿(mào)行業(yè)的綜合監(jiān)管職能職責(zé)。在本次事故調(diào)查中，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)其有失職、瀆職行為，建議不予追究其責(zé)任。

八、事故防范和整改措施建議

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）建典公司

1.建典公司必須深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，進(jìn)行深入持續(xù)的安全隱患大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，立即落實(shí)整改。

2.建典公司必須依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)的有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，熟悉安全操作規(guī)程，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，一律不得上崗作業(yè)。

3.建典公司必須嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，督促?gòu)臉I(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章作業(yè)。

4.建典公司必須嚴(yán)把安全防護(hù)用品質(zhì)量關(guān)，為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

5.建典公司所屬安全管理部門和人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履職，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大日、周、月隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

6.建典公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)外來車輛的安全管理，與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）縣經(jīng)信委應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)履行工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)職責(zé)，指導(dǎo)并督促全縣工貿(mào)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）縣應(yīng)急局應(yīng)履行工貿(mào)行業(yè)綜合監(jiān)管職能職責(zé)，加大執(zhí)法檢查力度，進(jìn)一步督促工貿(mào)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，抓實(shí)抓細(xì)各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。