直接經(jīng)濟(jì)損失110萬 內(nèi)蒙古一水泥廠預(yù)熱器C4?平臺(tái)坍塌致一名工人墜亡

1月20日，阿拉善左旗人民政府發(fā)布關(guān)于對《內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司“4.8”高出墜落一般事故情況調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)，同意內(nèi)蒙古松塔水泥有責(zé)任公司“4.8”高處墜落一般事故情況調(diào)查組認(rèn)定的事故原因和事故性質(zhì)。

2020年4月8日上午11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)上進(jìn)行澆注料吊運(yùn)搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生坍塌致一名工人墜亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司“4.8”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告

2020年4月8日上午11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)上進(jìn)行澆注料吊運(yùn)搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生坍塌致一名工人墜亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月10日，經(jīng)旗政府委托，由旗應(yīng)急局牽頭，旗公安局、人社局、總工會(huì)、紀(jì)委監(jiān)委等部門組成事故調(diào)查組具體負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理等工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證等工作，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位情況

（一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司

位于阿拉善左旗巴潤別立鎮(zhèn)上海嘎查牛石頭山南側(cè)，營業(yè)執(zhí)照或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91152921701453571N，法定代表人：牛惠軍，經(jīng)營范圍：水泥用石灰?guī)r露天開采、經(jīng)營。水泥生產(chǎn)、銷售；熟料生產(chǎn)、銷售。持有《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，證書編號：XK08-001-05315，有效期至2021年12月28日。

（二）內(nèi)蒙古旭泰吊裝有限公司

位于阿左旗巴鎮(zhèn)文華尚景二期14號樓3單元502，法人代表：杜東澤，經(jīng)營范圍：重型貨物起重、吊裝、搬運(yùn)；吊車租賃等。其派往內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司的汽車式起重機(jī)駕駛員劉榮國持有河北省建設(shè)機(jī)械協(xié)會(huì)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)頒發(fā)的技能崗位施工操作證（中級），證書號：2019JX02QCSQZD02993，發(fā)證時(shí)間：2020年3月23日（該證書不予認(rèn)可）。

（三）合同簽訂情況

2020年3月1日，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司（甲方）與內(nèi)蒙古旭泰吊裝有限公司（乙方）簽訂《吊車吊裝服務(wù)合同》，內(nèi)蒙古旭泰吊裝有限公司根據(jù)內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司生產(chǎn)線運(yùn)行吊車吊裝業(yè)務(wù)使用需要，及時(shí)安排車輛到場施工，有效期自2020年3月1日至2020年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020年4月8日，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司廠區(qū)及車間進(jìn)行全面檢修，熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)（事發(fā)平臺(tái)）窯尾塔架正在吊裝澆注料（耐火材料）以及進(jìn)行澆注料更換準(zhǔn)備工作。當(dāng)天共計(jì)安排作業(yè)人員45人，其中班長師利成所帶領(lǐng)的班組由12人組成，負(fù)責(zé)C2、C4平臺(tái)澆注料的吊裝、搬運(yùn)工作。按照原吊裝計(jì)劃是通過窯尾卷揚(yáng)機(jī)提料的方式進(jìn)行，因速度較慢、吊裝效率不高，正好公司雇傭來的吊車有空閑時(shí)間，熟料車間主任劉杰就安排吊車和師利成進(jìn)行吊裝作業(yè)。8時(shí)30分，師利成找到吊車司機(jī)劉榮國，讓其吊裝耐火材料。師利成在事發(fā)平臺(tái)通過對講機(jī)指揮吊車吊運(yùn)澆注料到指定位置，工人李南加、馬占禎、楊學(xué)山將吊車吊運(yùn)上來的澆注料搬運(yùn)到預(yù)熱器旁，工人劉惠琴、馮秀萍、李維麗、趙艷玲等人在預(yù)熱器下方進(jìn)行輔助搬運(yùn)等工作。11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)上進(jìn)行澆注料吊運(yùn)搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，該平臺(tái)延伸北邊平臺(tái)（距離地面高度31.6米）突然垮塌，該熟料車間班長師利成從該平臺(tái)摔下，現(xiàn)場人員立即將其送往阿拉善盟中心醫(yī)院搶救，11時(shí)12分，該公司總經(jīng)理竇彥彬向旗應(yīng)急管理等部門報(bào)告。12時(shí)許，師利成經(jīng)中心醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣110萬元。

死亡人員情況：

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間班長師利成在預(yù)熱器C4平臺(tái)上違章指揮吊裝澆注料時(shí)，因其站立的C4平臺(tái)延伸北邊的平臺(tái)（距離地面高度31.6米）堆積貨物超載導(dǎo)致該平臺(tái)垮塌，師利成未按要求佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品（懸掛安全帶），致使連人帶貨墜落死亡是這次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，在從事高處作業(yè)時(shí)未佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品安全帶和高掛低用作業(yè)要求，屬于違章作業(yè)。

（2）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司從業(yè)人員未按照設(shè)計(jì)要求在指定的“耐火磚堆放區(qū)”堆放耐火材料，而是指揮吊車將耐火材料堆放在C4延伸平臺(tái)，該平臺(tái)屬于日常巡檢與檢修時(shí)人員通道，屬于違章指揮。

（3）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)糾正違章作業(yè)和違章指揮行為，吊裝的澆注料連續(xù)堆放在C4延伸平臺(tái)一側(cè)，達(dá)到3噸以上，存在趕工期、搶進(jìn)度，最終因堆載過重，導(dǎo)致C4延伸平臺(tái)一側(cè)鋼結(jié)構(gòu)脫落致使平臺(tái)垮塌。

（二）事故性質(zhì)

根據(jù)以上事故原因分析，這是一起場內(nèi)吊裝作業(yè)過程中違章作業(yè)、違章指揮、堆載過重致延伸平臺(tái)垮塌，導(dǎo)致的高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、安全防范措施落實(shí)不到位，從業(yè)人員在吊裝澆注料作業(yè)過程中違章作業(yè)、違章指揮、違反作業(yè)規(guī)程，對本起事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議由阿左旗應(yīng)急管理局給予內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司25萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）竇彥斌，作為內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司總經(jīng)理，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議由阿左旗應(yīng)急管理局給予竇彥斌上一年年收入的30%的處罰。

（三）師利成，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間班長，在當(dāng)班從事高處作業(yè)時(shí)未按要求佩戴安全帶屬于違章操作，現(xiàn)場指揮吊車司機(jī)吊運(yùn)澆注料堆放在作業(yè)延伸平臺(tái)，因數(shù)量過多，導(dǎo)致堆放的澆注料壓垮其站立的平臺(tái)致連人帶貨摔下，因其在事故中死亡，故免于責(zé)任追究。

（四）劉 杰，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間主任，作為現(xiàn)場專（兼）職安全管理員，不能嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未提醒、監(jiān)督高處作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品（安全帶），違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條（六）之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條，建議由阿左旗應(yīng)急管理局給予劉杰人民幣9000元的罰款。

同時(shí)，阿左旗應(yīng)急管理局要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并由阿左旗安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長和阿左旗應(yīng)急管理局局長、分管副局長向阿左旗應(yīng)急管理局黨組作出檢查。

六、事故防范及整改措施

這起事故暴露出內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司的不能嚴(yán)格按照《高處安全作業(yè)票》規(guī)范操作，安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，未按照設(shè)計(jì)要求在指定的耐火磚堆放區(qū)堆放耐火材料，且存在趕工期、搶進(jìn)度等問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下整改建議：

（一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)班組建設(shè)，定期開展“三級”安全教育培訓(xùn)，突出崗位操作規(guī)程培訓(xùn)，嚴(yán)格審批作業(yè)票（證），增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識、自我保護(hù)意識和安全操作技能，做好培訓(xùn)考評記錄，制止和糾正作業(yè)過程中的“三違”現(xiàn)象，特別是加大對“三違”現(xiàn)象的查處懲戒力度。

（二）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司要對場內(nèi)設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行一次全面安全檢查，突出設(shè)施、設(shè)備檢維修作業(yè)安全管理，科學(xué)合理安排作業(yè)流程，特別是各工作平臺(tái)的承載能力進(jìn)行綜合分析、加強(qiáng)研判，增強(qiáng)員工風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，堅(jiān)決杜絕趕工期、搶進(jìn)度帶來的安全隱患和事故隱患，防止類似事故發(fā)生。

（三）內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司要進(jìn)一步篩查設(shè)備、設(shè)施出租方及人員的施工資質(zhì)和作業(yè)資格，建立臺(tái)賬，進(jìn)行交底作業(yè)，并盡快整改存在的問題，形成整改報(bào)告報(bào)送相關(guān)單位。