中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部風管等材料詢價

發(fā)布時間： 2024-11-15
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摘要信息
招標單位 中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部 地區(qū) 內蒙古鄂爾多斯
發(fā)布時間 2024-11-15 項目編號 CRCC-2024-WZCG-1901-JCXM-011
投標截止時間 開標時間
項目分類 招標 行業(yè)分類 混凝土
相關產品 風管等材料
聯(lián)系方式
共 1 條 收起
蔡紅良 17736313725
正文內容

詢價函（CRCC-2024-WZCG-1901-JCXM-011）號                              

致：                       

1、詢價條件

蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部項目業(yè)主為鄂爾多斯市蒙發(fā)農牧業(yè)開發(fā)有限公司 ，建設資金已落實。詢價人為 中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部，項目已具備詢價采購條件，按照相關政策法規(guī)和單位有關規(guī)定，根據我單位工程項目情況，中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部物資管理部對風管等材料采用詢價、比價方式進行采購,按物資采購管理程序要求，特向貴單位發(fā)出詢價函，請按如下物資目錄與要求如實報價，并加蓋公章，于2024年11月20日之前和單位全套資質、質量證明資料交回或寄回我單位。

2. 項目概況

    項目概況：

1、固態(tài)釀造車間：基礎形式：獨立基礎。結構形式：鋼結構，屋面為彩鋼板，外圍護墻：壓型鋼板+砌塊墻，建筑層數：1層。建筑高度6.9m，局部11.75m，建筑面積為5217.6㎡。

2、白酒罐區(qū)：基礎形式：獨立基礎，結構形式：敞開式鋼結構，屋面為彩鋼板，建筑層數：1層。檐口高度：12m，建筑面積：1819.44㎡。

3、罐區(qū)泵房：基礎形式：獨立基礎。結構形式為鋼筋混凝土框架，建筑層數：1層。建筑高度3.9m，建筑面積：40.96㎡。

4、聯(lián)合生產車間：基礎形式：獨立基礎，結構形式：鋼框架結構，建筑層數：一層局部二層。建筑高度9.7m，建筑面積：3878.08㎡。實際施工內容按施工圖或甲方要求指定的范圍。

基礎處理方式：砂夾石換填。

開工日期：2022年7月1日，工期：120天，總投資2000萬元，建設資金已經落實。

 建設單位：鄂爾多斯市蒙發(fā)農牧業(yè)開發(fā)有限公司

 施工單位:中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部

3、詢價內容

物 資 目 錄 與 要 求

物資名稱

規(guī)格型號

計量單位

計劃數量

到貨地點你

需求日期

備注

渦輪蝶閥

80

臺

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


焊接法蘭

80

片

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


焊接法蘭

125

套

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


法蘭盲板

125

片

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鋼墊

125

個

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅管

80

米

144

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

40

米

240

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

32

米

180

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


NHBV電纜

3*4

米

45

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

100

米

90

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


無縫鋼管


米

16

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


地腳絲

24*920

套

88

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


地腳絲

27*500

套

6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

25

米

408

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

40

米

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

32

米

84

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

40

米

330

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

32

米

120

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

50

米

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


角鐵

40

米

1400

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


 工廠燈

100W

個

12

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆工廠燈

100W

個

42

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


卡子

1.5m

個

12

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


 工廠燈

100W

個

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


卡子

1.5m

個

120

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


配電室擋板


套

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


蒸汽罐


套

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


止水條


米

300

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


止水帶


米

45

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

200

米

30

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


熱鍍鋅管

250

米

30

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


螺絲

8*30

公斤

30

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


排煙風機

信號GYF-NO,8.0-18

臺

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


風管

800*630*1250

米

64.4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


三通

800*630

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


變徑

800*630/1000*1000

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


風管

1000*1000*546

個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


風管

1000*1000*647

個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


水平彎頭

800*630

個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


豎直彎頭

800*630

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


軟接

直徑1.2米

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


角鋼

3*30

根

50

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防火閥280

800*630

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防火閥280

1000*1000

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


多葉排煙口

800*630+250

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


擋雨百葉

1000*1000

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


多葉排煙口

1000*1000+250

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


密封海綿膠帶


卷

70

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅通風管

200*200*0.5mm

m

35

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


排風70℃

200*200mm

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


排風止回閥

200*200mm

個

12

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


三通

200*200*0.5mm

個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


四通

200*200*0.5mm

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


彎頭

200*200*0.5mm

個

13

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


擋雨鋼百葉

200*200mm

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


密封海綿膠帶


卷

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


通風器
BLD-400

風量:400m3/h
轉速:630rmp
外接管徑:150mm
電機容量:60W
噪聲:44db（A)
重量:7Kg

臺

12

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


變徑

1000*1000

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


軟接


個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


抱箍


個

24

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


通風管

800*630

節(jié)

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鋼筋網片

1m*2m

片

1550

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


排煙風管

2000*800

米

31

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


280度防火閥

2000*800

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


90度彎頭

2000*800

個

6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


等徑三通

2000*800

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


末端封堵三通

2000*800

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


多葉排煙口

2000*800*250

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


擋雨鋼百葉

2000*800

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


擋煙垂壁

2630

塊

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


軟連接

1.6m  長0.3m

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


變徑（方變圓）

2000*800變1600

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


密封膠條


卷

50

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


螺栓  螺母

8*30

斤

120

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅角鋼

40*40*3

根

18

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅方管

50*30*3

根

9

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆彎管燈

LED/80w

個

9

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆燈

LED/60W

個

15

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


燈/投光燈

LED/60W

個

21

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆燈

LED/20W

個

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆燈

LED/21W

個

6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防水防塵燈

LED/22W

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆雙聯(lián)單控開關

250W/10A/EXD/IIB4

個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆單聯(lián)單控開關

250W/10A/EXD/IIB5

個

13

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


雙聯(lián)單控開關

250V/10A

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單聯(lián)單控開關

250V/10A

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


雙聯(lián)單控開關

250V/10A

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單聯(lián)互控開關

250V/10A

個

22

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單聯(lián)單控開關

250V/10A

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單聯(lián)單控開關

250V/10A

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆燈

LED/40W

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆單聯(lián)單控開關

250W/10A/EXD/IIB4

個

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


SC管

20*1

米

1600

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


圓鋼

10

米

66

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


排煙風機


臺

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆燈

50W

頂

21

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅排煙風管

8000*800*1.2mm

米

1.16

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


彎頭

2000*800

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


連接法蘭

8000*800

個

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


應急照明控制器
（主機壁掛）

型號：LL-C-100W-100B    

臺

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


應急照明配電箱

型號：LL-FP-0.5KVA

臺

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急照明燈具
（壁掛）

型號：LL-ZFJC-E5W-B2

只

51

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急照明燈具（壁掛）

型號：LL-ZFJC-E5W-B  

只

84

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（單面左向）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W  

只

27

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（安全出口）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W  

只

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（雙面左向）吊裝

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W  

只

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（安全出口）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W   

只

29

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（單面雙向）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W   
 

只

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（單面單向）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W   
 

只

41

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防應急標志燈具（雙面復合）壁掛

型號：LL-BLJC-1LROEⅡ 1W   
 

只

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆雙頭燈

防爆等級：ExdIIBT6Gb   防腐等級：WF1   

只

26

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單面安口防爆標志燈

防爆等級：ExdIIBT6Gb   防腐等級：WF1  

只

16

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單面雙向防爆標志燈

防爆等級：ExdIIBT6Gb   防腐等級：WF1   

只

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


單面單向防爆標志燈

防爆等級：ExdIIBT6Gb   防腐等級：WF1  

只

6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鍍鋅排煙風管

2000*800*1.2

米

1.16

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


彎頭

2000*800

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


連接法蘭

2000*800

個

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


燈

LED80W


4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


LED型防爆節(jié)能燈

80W(EXTD  IIB T300℃  DA)防塵防爆型


17

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


LED型防爆節(jié)能燈

60W(EXTD  IIB T301℃  DA)防塵防爆型


22

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


LED型節(jié)能燈

LED80W


15

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


LED型防爆節(jié)能燈

40W(EXTD  IIB T300℃  DA)防塵防爆型


4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


LED型防爆射燈

80W(EXTD  IIB T301℃  DA)防塵防爆型


6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆雙聯(lián)單控開關

250V  10A(EXTD  IIB T302℃  DA)防塵防爆型


10

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆單聯(lián)單控開關

250V  10A(EXTD  IIB T303℃  DA)防塵防爆型


10

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防水型雙聯(lián)單控開關

250V  10A


1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防水型三聯(lián)單控開關

250V  10A


1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


雙聯(lián)單控開關

250V  10A


2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆單聯(lián)單控開關

250V  10A(EXTD  IIB T303℃  DA)防塵防爆型


2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


太陽能燈

太陽能投光燈120瓦


2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防爆工廠燈

100

個

15

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


軸流風機

400*400

臺

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


膠板


卷

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防靜電地板


平

87

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


泡沫滅火裝置


臺

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


蓋板

850*500*50

塊

75

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


方燈

600*600

個

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


五孔插座


個

18

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


滅火器

5KG

個

82

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


推車式滅火器

50KG

個

20

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


卷盤


個

41

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


閥門

25

個

41

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


膠墊

50


1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


不銹鋼螺絲

18*50

套

4

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


不銹鋼補芯

50*40

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


消防井蓋


個

10

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


外絲三通

65*25*65

個

38

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


球閥

25

個

38

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


對絲

25

個

38

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


彎頭

25

個

38

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


溝槽彎頭

65

個

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


機三

100*65

個

10

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


卡箍

65

個

150

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


頂燈

48

個

6

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


五孔插座


個

18

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


PPR彎頭

50

個

8

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


PPR管

50

米

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


PPR雙活接閥門

50

個

2

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


PPR三通

50*32

個

1

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


室外消防箱

650*450*220

套

7

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


雙壁波紋管

200

米

162

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


靜電釋放儀


套

13

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


膠板

普通

卷

3

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


瀝青


公斤

700

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


瀝青膏


公斤

750

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


拉力桿

28*450

套

375

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鑄鐵套篦子

300*500

套

80

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


挑件

50*60

個

2500

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


挑件

50*80

個

2500

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


T50*80


個

1000

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


螺絲


個

6000

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


云石膠

18kg

桶

15

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


膨脹絲


套

2000

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鉆頭


個

5

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


結構膠


個

12

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


美紋紙


卷

50

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


鋸片


個

40

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


切割片


個

60

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


灰刀


個

20

鄂爾多斯杭錦旗

項目部通知


防靜電地板


平

10.8




合計







質量標準

按技術規(guī)格書相關標準執(zhí)行

驗收標準

符合國家標準

發(fā)票要求

增值稅專用發(fā)票,一票制

備注：以上物資材料數量、規(guī)格、型號在實施階段可能有一定調整，最終數量、規(guī)格、型號應以買方下達的供貨訂單為準；供貨時間為根據指導性施工組織設計確定的時間，實際供貨時間可能有一定調整，實際供貨時間以買方供貨訂單的時間為準

4. 供貨人資格要求

4.1本次詢價供貨人資格、具備業(yè)績要求如下：

1）、營業(yè)范圍要求：在中華人民共和國境內依法注冊，具有獨立法人資格、具有詢價物資生產或供應經驗的生產商或代理商，并且具有合法、有效的營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證書。如為自然人則需要提供身份證復印件。

2）、財務能力及結算要求：根據現(xiàn)場實際情況，要求使用增值稅專用發(fā)票。且貨款按月結算。

5）、履約信用要求：報價人必須具有良好的社會信譽，最近兩年內沒有與騙取合同有關的犯罪或嚴重違法行為而引起的訴訟和仲裁；近兩年不曾在合同中嚴重違約或被逐；財產未被接管或凍結，企業(yè)未處于禁止或取消投標狀態(tài)，本次履約保證金自成交單位所供物資貨款中扣除5%作為履約保證金。

5. 聯(lián)系方式

招 標 人：中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部

地    址：杭錦旗錫尼鎮(zhèn)圖布希拉嘎查施工現(xiàn)場

聯(lián) 系 人：蔡紅良

電    話：17736313725

電子郵件：1229572883@qq.com

中鐵十九局集團第一工程有限公司

蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部

報  價  函

致：中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部

 

我方已經仔細閱讀了中鐵十九局集團第一工程有限公司蒙發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部詢價函文件（采購編號：CRCC-2024-WZCG-1901-JCXM-011），我方同意采購人在詢價函中對我方的約束。

我方愿意參加FGDCL-01包件的報價，并已按照詢價函文件中要求的內容和格式充分、如實、準確地向貴方遞交報價函，若成交，我方將以此作為提供物資及服務必須嚴格遵循的合同條件的組成部分,并愿以與報價表相一致的到站合價總計人民幣（小寫）            元（大寫                      ）報價。

我方將按照詢價文件的要求，提供并交付與其相一致的物資和服務。同意報價文件在報價人須知規(guī)定的遞交報價文件截止日期起60天內有效，對我方具有約束力，并可隨時被接受為成交人。

我方慎重保證，報價文件的所有內容及提供給采購人的所有證明文件和資料是真實的、準確的，一旦發(fā)現(xiàn)上述資料和信息的失實和錯誤，貴方將有權宣布我單位報價作廢。

在正式合同準備簽訂或執(zhí)行之前，本報價函、采購人的書面成交通知書將構成約束我們雙方的合同。

我方理解采購人不一定接受最低報價。

 

附：營業(yè)執(zhí)照復印件 、

開戶許可證復印件、

如非法定代表人簽字需附《法定代表人授權委托書》

 生產許可證（如有）

質量管理體系認證（如有）

資質證書（如有）

 

報價人名稱（蓋章）：                             

                          

                          法定代表人或其授權代理人簽字：                                                      

                     

                        聯(lián)系人：

            

                        電話：

       年  月    日

物 資 報 價 表

采購編號： CRCC-2024-WZCG-1901-JCXM-011                                                   包件號：FGDCL-01

序號

物資名稱

規(guī)格型號

計量單位

需求

數量

物資單價

合同綜合單價

價稅合計金額（元）

交貨時間

和地點

運距(km)

備注

不含稅      單價（元）

增值稅稅率（%）

稅額（元）

含稅單價金額（元）

1











杭錦旗發(fā)農牧業(yè)年產300噸白酒項目部施工工地。具體時間由項目部通知為準



2













3













4













5

合計












 

報價總金額（大寫）：                                                             報價人（蓋章）：                 

 

法定代表人或被授權代理人簽字：                                                    日期：       年  月   日


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