茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工（C8標(biāo)：長沖、朱嶺、大腦沖、左李水庫除險加固工程）

茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C8標(biāo)：長沖、朱嶺、大腦沖、左李水庫除險加固工程）招標(biāo)公告

1.招標(biāo)條件

本招標(biāo)項目 茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批） （項目名稱）已由 茶陵縣發(fā)展和改革局 （項目審批，核準(zhǔn)或備案機(jī)關(guān)名稱）以 茶發(fā)改招[2024]07號  （批文名稱及編號）批準(zhǔn)建設(shè)，項目業(yè)主為 茶陵縣水利水電工程建設(shè)服務(wù)中心 ，建設(shè)資金來自 國債資金 （資金來源），招標(biāo)人為 茶陵縣水利水電工程建設(shè)服務(wù)中心 ，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)為 湖南中卓工程項目管理有限公司 。項目已具備招標(biāo)條件，現(xiàn)對該項目施工進(jìn)行公開招標(biāo)。

2.項目概況與招標(biāo)范圍

2.1 項目名稱： 茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C8標(biāo)：長沖、朱嶺、大腦沖、左李水庫除險加固工程） 。

2.2 建設(shè)地點： 茶陵縣境內(nèi) 。

2.3 建設(shè)規(guī)模（項目工程等別、建筑物級別、項目特性、總投資額、總工期等）： 對茶陵縣2024年度第一批小型水庫除險加固，主要包含艾家、長沖、馴龍、大沙、萬能、桃子塘、移山庵、旺塘、朱家沖、模范塘（河?xùn)|村）、大腦沖、左李、剪丫塘、溪里坳、荊沖、油屋里、三旦龍、大塘、下荷塘、文南沖、朱嶺共21座小型病險水庫。主要建設(shè)內(nèi)容為：水庫擋水、泄水、輸水建筑物除險加固及相關(guān)附屬建筑物完善等.建設(shè)資金來源為國債資金。

2.4 招標(biāo)范圍、標(biāo)段劃分及相應(yīng)計劃工期：

2.4.1茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工，具體內(nèi)容詳見各標(biāo)段工程量清單和招標(biāo)圖紙 。

2.4.2標(biāo)段劃分：茶陵縣2024年度第一批小型水庫除險加固施工招標(biāo)共為8個標(biāo)段，分別為：

C1標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C1標(biāo)：艾家水庫除險加固工程），上限值為6035690.10元 ；

C2標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C2標(biāo)：桃子塘、剪丫塘水庫除險加固工程），上限值為3358712.08元 ；

C3標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C3標(biāo)：移山庵、溪里坳水庫除險加固工程），上限值為2985655.89元 ；

C4標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C4標(biāo)：大塘、三旦龍、下荷塘水庫除險加固工程），上限值為4088491.67元 ；

C5標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C5標(biāo)：大沙、萬能、馴龍水庫除險加固工程），上限值為5812911.97元 ；

C6標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C6標(biāo)：模范塘、旺塘、朱家沖水庫除險加固工程），上限值為4728233.97元 ；

C7標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C7標(biāo)：油屋里、荊沖、文南沖水庫除險加固工程），上限值為4688910.97元 ；

C8標(biāo)段：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）施工(C8標(biāo)：長沖、朱嶺、大腦沖、左李水庫除險加固工程），上限值為6203769.17元 。

2.4.3計劃工期：210日歷天，計劃開工日期:2024年4月20日 。

2.5 質(zhì)量要求： 達(dá)到合格及以上標(biāo)準(zhǔn) 。

2.6 其他要求： 茶陵縣2024年度擬對艾家、大陂沖等27座小型病險水庫除險加固工程施工，根據(jù)年度計劃27座水庫除險加固工程分二批實施，分別為：茶陵縣2024年艾家、長沖等21座小型病險水庫除險加固工程（第一批）；茶陵縣2024年墨莊、大陂沖等6座小型病險水庫除險加固工程（第二批），其中第一批分為8個標(biāo)段，第二批分為2個標(biāo)段。茶陵縣2024年度27座小型水庫除險加固施工兩批共分為10個標(biāo)段，但每個投標(biāo)單位只允許參與其中一個標(biāo)段投標(biāo)，否則其所參與的所有標(biāo)段均做無效處理 。

3.投標(biāo)人資格要求

3.1 投標(biāo)人必須具備獨立的法人資格，持有效的營業(yè)執(zhí)照；

3.2 投標(biāo)人必須是在水利部水利建設(shè)市場監(jiān)管平臺和湖南省水利建設(shè)市場綜合監(jiān)管系統(tǒng)建立信用檔案的市場主體單位； 

3.3 投標(biāo)人必須具備 水利水電工程施工總承包三級及以上施工 資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證處于有效期內(nèi)；并在人員、設(shè)備、資金等方面具有承擔(dān)本項目施工的能力；

3.4投標(biāo)人近 √3  □5年內(nèi)（指 2021 年4月～至投標(biāo)截止時間止）完成過 1 個 單項合同金額310萬元及以上的水庫除險加固工程 施工業(yè)績；

注：在投標(biāo)人資格條件中應(yīng)設(shè)置類似工程業(yè)績要求，且一般不超過招標(biāo)項目相關(guān)指標(biāo)的50%。類似業(yè)績相關(guān)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)按如下要求設(shè)定：水利工程招標(biāo)項目按項目本身特點選擇采用單項合同額、堤渠等級、水庫等級、排灌裝機(jī)容量、壩高、水電站總裝機(jī)容量、泵站總裝機(jī)容量、水工隧洞洞徑、堤防級別、水閘過閘流量等指標(biāo)中的 1~2 項。

3.5擬任項目負(fù)責(zé)人必須是注冊在本投標(biāo)單位的 水利水電工程 專業(yè) 二級及以上  建造師，具有水行政主管部門頒發(fā)或核發(fā)的B類安全生產(chǎn)考核合格證書，且為獨立投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）正式員工，無在建項目，除不可抗力或招標(biāo)人要求變更外，不得進(jìn)行變更撤換；（適用各類水利工程施工項目）

3.6 擬任技術(shù)負(fù)責(zé)人具有水利水電工程相關(guān)專業(yè) 中級及以上  技術(shù)職稱，且為投標(biāo)單位正式員工；

3.7 擬任專職安全員具有水行政主管部門頒發(fā)或核發(fā)的C類安全生產(chǎn)考核合格證書,且為投標(biāo)單位正式員工；

3.8本次招標(biāo)  不接受  聯(lián)合體投標(biāo)。聯(lián)合體投標(biāo)的，應(yīng)滿足下列要求：   / ；

3.9信譽(yù)：

3.9.1依據(jù)《湖南省水利廳關(guān)于印發(fā)<湖南省水利工程建設(shè)項目招標(biāo)投標(biāo)管理實施辦法>的通知》（湘水辦〔2017〕113號）、《湖南省水利廳關(guān)于印發(fā)<湖南省水利建設(shè)市場主體紅黑名單管理辦法>的通知》（湘水發(fā)〔2018〕28號），凡被列入水利部水利建設(shè)市場監(jiān)管平臺黑名單或省級水利建設(shè)市場主體黑名單并在有效期內(nèi)的從業(yè)單位和從業(yè)人員，受到湖南省人民政府及湖南省直有關(guān)部門取消投標(biāo)資格以上處罰并在有效期內(nèi)的從業(yè)單位和從業(yè)人員，以及被人力資源和社會保障行政部門列入拖欠工資“黑名單”并在有效期內(nèi)的從業(yè)單位和從業(yè)人員，禁止參與本次投標(biāo)。

3.9.2投標(biāo)人未被列入株洲市政府性投資建設(shè)“嚴(yán)重失信企業(yè)名單”。

3.10 其他要求：不存在第二章投標(biāo)須知1.4.3項規(guī)定的任何一種情形。

投標(biāo)人資格具體要求詳見第二章投標(biāo)人須知前附表。

4.資格審查    

采用資格后審方式。

5.評標(biāo)辦法

本招標(biāo)項目采用株政辦發(fā)〔2022〕15號文件規(guī)定的:√經(jīng)評審的最低投標(biāo)價法；□綜合評估法（1）；□綜合評估法（2）。

6.招標(biāo)文件的獲取

6.1凡有意參加投標(biāo)者，請從2024年3月21日至2024年4月10日10時00分（北京時間，下同）在株洲市公共資源交易平臺（http://www.zzzyjy.cn/）“工程建設(shè)—水利水電—招標(biāo)/資審公告—附件”進(jìn)行網(wǎng)上下載/獲取招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料。通過網(wǎng)絡(luò)下載的招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料與書面招標(biāo)文件、圖紙、工程量清單等相關(guān)招標(biāo)資料具有同等法律效力。

6.2澄清答疑采用網(wǎng)上下載方式。招標(biāo)人對招標(biāo)文件、工程量清單的澄清答疑均在株洲市公共資源交易平臺“工程建設(shè)—水利水電—答疑/補(bǔ)充通知”欄目上發(fā)布，通過網(wǎng)絡(luò)下載的澄清答疑與書面澄清答疑具有同等法律效力。投標(biāo)人自行下載。在投標(biāo)截止時間前，投標(biāo)人務(wù)必動態(tài)關(guān)注澄清答疑文件、招標(biāo)答疑、補(bǔ)充通知的發(fā)布情況。

6.3投標(biāo)人應(yīng)自行在株洲市公共資源交易平臺網(wǎng)上下載/獲取招標(biāo)文件、答疑澄清文件、招標(biāo)答疑、補(bǔ)充通知等相關(guān)招標(biāo)資料，恕不另行通知。投標(biāo)人應(yīng)及時關(guān)注網(wǎng)上相關(guān)招標(biāo)信息，如有遺漏（包括但不限于文件未下載或下載不完整）招標(biāo)人概不負(fù)責(zé)，所造成的投標(biāo)失敗或損失由投標(biāo)人自行負(fù)責(zé)。

6.4本招標(biāo)項目采用電子招標(biāo)投標(biāo)方式，投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在株洲市公共資源交易中心電子交易系統(tǒng)進(jìn)行注冊登記和CA認(rèn)證。

7.投標(biāo)文件的遞交

電子投標(biāo)文件遞交的截止時間（即：投標(biāo)截止時間，下同）及開標(biāo)時間為 2024年4月10日10時00分。請投標(biāo)人登錄株洲市公共資源交易平臺網(wǎng)站下載電子投標(biāo)文件制作工具編制投標(biāo)文件，投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)截止時間前通過電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺遞交數(shù)據(jù)電文形式的投標(biāo)文件并完成在線簽到。逾期送達(dá)的投標(biāo)文件，電子招標(biāo)投標(biāo)交易平臺予以拒收。

電子投標(biāo)文件的解密截止時間為本項目啟動投標(biāo)文件解密時間后 30 分鐘內(nèi)。請投標(biāo)人確保投標(biāo)文件如期解密。本項目實施“不見面開標(biāo)”，如需在開標(biāo)現(xiàn)場解密的，請投標(biāo)人自行攜帶筆記本電腦及制作投標(biāo)文件時使用的CA鎖在開標(biāo)現(xiàn)場解密投標(biāo)文件。因投標(biāo)人自身原因未在規(guī)定時間內(nèi)完成解密或無法解密的投標(biāo)文件視為撤銷其投標(biāo)文件，相應(yīng)責(zé)任由投標(biāo)人自行承擔(dān)。

8.發(fā)布公告的媒介

本次招標(biāo)公告同時在 中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺、株洲市公共資源交易平臺、湖南省招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)管網(wǎng) 上發(fā)布。

9.行政監(jiān)督

本次招標(biāo)項目招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督機(jī)構(gòu)為 茶陵縣水利局，電話: 0731-25222568 。

10.特別提示

10.1本項目招標(biāo)文件系按《株洲市政府投資項目成本控制管理暫行辦法》（株政辦發(fā)〔2021〕17號）、《株洲市政府性投資工程招投標(biāo)操作辦法（試行）》（株政辦發(fā)〔2022〕15號）的要求編制。

10.2√適用于經(jīng)評審的最低投標(biāo)價法：招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)確定排名第一的中標(biāo)候選人為中標(biāo)人。排名第一的中標(biāo)候選人放棄中標(biāo)、因不可抗力不能履行合同、不按照招標(biāo)文件要求提交履約擔(dān)保，或者被查實存在影響中標(biāo)結(jié)果的違法行為等情形，不符合中標(biāo)條件的，按照評標(biāo)委員會提出的中標(biāo)候選人名單排序依次確定其他中標(biāo)候選人為中標(biāo)人，也可以重新組織招標(biāo)。

中標(biāo)人無不可抗力放棄中標(biāo)、不按期提供履約保函簽訂合同的，是嚴(yán)重的失信行為，沒收其投標(biāo)保證金，并將其上報市公管辦列入株洲市“嚴(yán)重失信企業(yè)名單”，五年內(nèi)不接受其參與株洲市域內(nèi)政府性固定資產(chǎn)投資建設(shè)項目的投標(biāo)。

¨適用于綜合評估法：實行評定分離定標(biāo)的，由招標(biāo)人確定中標(biāo)人，并報同級政府批準(zhǔn)。確定的中標(biāo)人放棄中標(biāo)、因不可抗力不能履行合同、不按照招標(biāo)文件要求提交履約擔(dān)保，或者被查實存在影響中標(biāo)結(jié)果的違法行為等情形，不符合中標(biāo)條件的，招標(biāo)人可以按照評標(biāo)委員會提出的中標(biāo)候選人名單再次確定其它中標(biāo)候選人為中標(biāo)人，也可以重新招標(biāo)。

中標(biāo)人無不可抗力放棄中標(biāo)、不按期提供履約保函簽訂合同的，是嚴(yán)重的失信行為，沒收其投標(biāo)保證金，并將其上報市公管辦列入株洲市“嚴(yán)重失信企業(yè)名單”，五年內(nèi)不接受其參與株洲市域內(nèi)政府性固定資產(chǎn)投資建設(shè)項目的投標(biāo)。

10.3履約擔(dān)保

10.3.1¨投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)提供由銀行出具的若該投標(biāo)人中標(biāo)即為其出具不可撤銷和轉(zhuǎn)讓、見索即付履約擔(dān)保的意向書，格式詳見本招標(biāo)公告附件。（適用于招標(biāo)上限值在2000萬元以上的項目）

10.3.2履約擔(dān)保金額：中標(biāo)金額相對于最高投標(biāo)限價的減價幅度不超過10%的，履約擔(dān)保金額為中標(biāo)合同金額的10%；中標(biāo)金額相對于最高投標(biāo)限價的減價幅度超過10%的，為最高投標(biāo)限價減去中標(biāo)金額后的差額。

10.3.3履約擔(dān)保的形式：

履約擔(dān)保金額為中標(biāo)金額10%的，只接受銀行保函;履約擔(dān)保金額超過中標(biāo)金額10%的，中標(biāo)金額的10%應(yīng)以銀行保函形式提交，超過 10%的部分可以采用銀行保函或現(xiàn)金形式提交。銀行保函要求不可撤銷、不可轉(zhuǎn)讓、見索即付，有效發(fā)揮防止惡意低價競爭的作用。招標(biāo)上限值不超過2000 萬元的項目可接受擔(dān)保公司提供的履約擔(dān)保。履約擔(dān)保責(zé)任至對應(yīng)工程通過竣工驗收之日終止。

10.3.4履約擔(dān)保提交的期限：自中標(biāo)人接獲中標(biāo)通知書后 14  日內(nèi)。（7至14日，具體時間由招標(biāo)人確定）

10.3.5履約擔(dān)保的使用和違約責(zé)任：

（1）承包人應(yīng)當(dāng)自收到總監(jiān)理工程師發(fā)出的開工令或發(fā)包人發(fā)出的開工通知之日起15日內(nèi)開工，非不可抗力等原因不開工的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除施工合同，承包人必須在收到合同解除通知書后10日內(nèi)無條件退場，其全部履約擔(dān)保不予退還，造成的一切損失均由承包人承擔(dān)，并將其上報市公管辦列入株洲市“嚴(yán)重失信企業(yè)名單”，五年內(nèi)不接受其參與株洲市域內(nèi)政府性固定資產(chǎn)投資建設(shè)項目的投標(biāo)。

（2）承包人應(yīng)按關(guān)鍵節(jié)點工期要求完成相關(guān)工程，超過關(guān)鍵節(jié)點工期10日以內(nèi)處招標(biāo)文件約定的工期違約金，按每延遲一天按履約擔(dān)保金額的0.5%計；工期違約累計達(dá)10至20日的從重處以違約金，按每延遲一天按履約擔(dān)保金額的1%計；工期違約累計超過20日的加重處以違約金，按每延遲一天按履約擔(dān)保金額的2%計；工期違約累計超過30天日的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除合同，承包人無條件清退出場，其全部履約擔(dān)保不予退還，所造成的損失全部由承包人承擔(dān)，承包人完成的合格工程按序時進(jìn)度對應(yīng)的工程量和合同約定的報價和進(jìn)度款支付比例清算，余款不再結(jié)算支付，且不能免除承包人已完成工程的質(zhì)量責(zé)任，并將其上報市公管辦列入株洲市“嚴(yán)重失信企業(yè)名單”，五年內(nèi)不接受其參與株洲市域內(nèi)政府性固定資產(chǎn)投資建設(shè)項目的投標(biāo)。承包人違規(guī)分包和轉(zhuǎn)包工程以及有其它違法違規(guī)行為的，發(fā)包人有權(quán)單方面解除合同并按上述規(guī)定清退承包人。

（3）承包人關(guān)鍵節(jié)點工期或總工期違約超期在20日以內(nèi)的，發(fā)包人不在工程進(jìn)度款中扣劃違約金，也暫時不動用履約保函；工期違約超過20日的，發(fā)包人將根據(jù)合同約定動用履約保函扣劃承包人應(yīng)付的違約金。承包人積極組織工程施工最終按合同約定的工期完成了全部工程并達(dá)到竣工驗收要求的，不計違約金，過程中扣劃的違約金全額退還給承包人。

（4）如承包人在合同履行過程中有其他違約行為，發(fā)包人有權(quán)根據(jù)施工合同約定從履約保函中扣除承包人應(yīng)付的違約金或要求擔(dān)保人承擔(dān)相應(yīng)金額的擔(dān)保責(zé)任，若保函金額不足賠償違約金，不足部分發(fā)包人有權(quán)在應(yīng)支付給承包人的工程款中直接扣除。

10.4投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)時一并提交承諾書，承諾在本項目中未參與圍標(biāo)串標(biāo)等違法違規(guī)行為，近5年無被發(fā)包人清退出場歷史（以行政監(jiān)管部門的記錄為準(zhǔn)）、無非不可抗力原因放棄中標(biāo)的情形（以行政監(jiān)管部門的記錄為準(zhǔn)）。承諾書格式詳見本公告附件。

請各投標(biāo)人及時下載安裝正確版本軟件，參與投標(biāo)的投標(biāo)人需使用電子標(biāo)書編制軟件制作投標(biāo)文件，需要按照招標(biāo)文件要求辦理企業(yè) CA 數(shù)字證書（含電子印章）、法定代表人 CA 數(shù)字證書（含電子印章）、簽字章等。

注：本項目投標(biāo)過程中，電子系統(tǒng)使用操作遇到問題時可及時向軟件公司咨詢，咨詢聯(lián)系方式：TEL：0731-28101310 或QQ:3562613576。

10.6其它內(nèi)容（可由招標(biāo)人根據(jù)項目具體情況自行添加，但不得另行隨意設(shè)置違背上位法、規(guī)范性文件的條款）。

11.聯(lián)系方式

招 標(biāo) 人： 茶陵縣水利水電工程建設(shè)服務(wù)中心 ；

地    址： 茶陵縣犀城大道水利局  ；

聯(lián) 系 人： 劉女士        ；

電    話： 0731-22742816      ；

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)： 湖南中卓工程項目管理有限公司 ；

項目負(fù)責(zé)人：  李麟         ；

職業(yè)/執(zhí)業(yè)證書編號： 湘143192002237 ；

地    址： 湖南省株洲市天元區(qū)泰山路東帆國際大廈2106室 ；

聯(lián) 系 人： 李麟、曹立芝             ；

電    話： 0731-28781558            ；

電子郵件： yuqilin@vip.qq.com        ；   

附件1：施工關(guān)鍵節(jié)點工期要求

施工關(guān)鍵節(jié)點工期要求

要求：

1、上述關(guān)鍵節(jié)點完成的必須是完全合格的工程。

2、計劃開工日期為 2024 年 4 月 20 日，實際開工日期以監(jiān)理人發(fā)出的開工通知中載明的開工日期為準(zhǔn)。

3、投標(biāo)人在投標(biāo)文件中可根據(jù)企業(yè)實際情況進(jìn)行關(guān)鍵節(jié)點工期承諾，承諾的關(guān)鍵節(jié)點工期可以少于本項目的關(guān)鍵節(jié)點工期，但須確保承諾的關(guān)鍵節(jié)點工期與編制的施工組織設(shè)計關(guān)鍵節(jié)點工期一致。

4、投標(biāo)文件中承諾關(guān)鍵節(jié)點工期即為合同工期。

5、投標(biāo)文件中承諾的關(guān)鍵節(jié)點工期不得超過本項目的關(guān)鍵節(jié)點工期。

附件2：銀行開具履約保函意向書（如有）

意  向  書

                     （招標(biāo)人名稱）：

我方在此聲明：

鑒于         （投標(biāo)人名稱）于     年     月     日參加你方作為招標(biāo)人組織的招標(biāo)編號為     的      （項目名稱）招標(biāo)投標(biāo)活動，若      （投標(biāo)人名稱）中標(biāo)，我方愿意為       （投標(biāo)人名稱）出具“招標(biāo)文件-招標(biāo)公告第10.3條”約定的不可撤銷、不可轉(zhuǎn)讓、見索即付的履約保函。

（銀行單位）：（加蓋單位公章）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字或蓋章）

 年   月  日

說明：1.保函出具人可以根據(jù)具體情況增加相關(guān)條款，但不得違背招標(biāo)文件的實質(zhì)性內(nèi)容，以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

2.適用于招標(biāo)上限值在2000萬元以上的項目。

附件3：投標(biāo)人承諾書

承 諾 書

至：                     （招標(biāo)人名稱）：

我公司在本項目中未參與圍標(biāo)串標(biāo)、行賄謀求中標(biāo)等違法違規(guī)行為，近五年無被發(fā)包人清退出場歷史(以行政監(jiān)督部門的記錄為準(zhǔn))、無非不可抗力原因放棄中標(biāo)的情形(以行政監(jiān)督部門的記錄為準(zhǔn))。

特此鄭重承諾!

承諾人：（加蓋單位公章）

法定代表人：（簽字或蓋章）

 年   月  日